我院2005年8月至2006年4月应用输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石145例, 现报告如下:

1 资料与方法 1.1 临床资料

本组145例。男98例, 女47例; 年龄16至54岁。平均年龄32岁。其中11例为输尿管末端结石, 下段结石78例, 中段结石41例, 上段结石15例。双侧输尿管结石5例; 一侧二粒结石4例。结石最大1.2cm×2.0cm, 最小为0.3cm ×0.4cm., 中度积水22例, 重度积水6例。既往曾手术治疗者3例, 曾体外震波碎石失败11例。并发输尿管息肉35例, 输尿管狭窄8例。

1.2 手术方法

除40例采用尿道表面浸润麻醉外, 其余均采用硬膜外麻醉, 取膀胱截石位, 采用Wolf F_8~9.8输尿管硬镜, 美国产科威中30W钬激光及灌注泵。直视下进镜至膀胱, 以输尿管导管或导丝插入患侧输尿管口内, 以此作引导, 并在持续灌注下通过旋转、抖动进镜入输尿管, 进入输尿管腔后将灌注液的压力下调至可看清输尿管腔即可, 上行至结石下方, 用钬激光碎石, 将结石击碎至粉末状, 较大结石则予以钳出。一般结石碎屑(小于3mm)均不需钳夹取出, 因碎石细小, 让其自行排出, 碎石后常规留置F_4~6双J管, 一般2~3周后拔除, 若存在输尿管狭窄、息肉或损伤则在术后4~6周拔除。

2 结果

本组145例中, 一次操作成功128例, 成功率88.3%, 一个月内结石全部排尽。术后复查腹平片示残石较大, 难以自行排出, 而行二次输尿管镜下取石3例。发生并发症24例, 其中输尿管粘膜撕脱2例, 输尿管穿孔5例, 输尿管下隧道1例, 发热4例。结石移位8例。输尿管狭窄不能进镜4例。2例因输尿管口狭窄不能放置双J管, 未能放置双J管病例系输尿管口结石, 术后行体外震波碎石治愈1例; 另一例则在术后一周再行输尿管镜治愈。输尿管穿孔及输尿管下隧道病例中1例转开放手术, 术后发热4例中经抗炎治疗, 治愈1例, 另三例抗炎治疗效果欠佳, 而行膀胱镜下拔管后体温正常。平均手术时间35 min。术后住院时间分别为2.8d。

3 讨论

钬激光为脉冲式激光器, 通过氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生波长2100nm近红外线激光。钬激引起结石碎裂, 能安全有效的粉碎所有泌尿系结石, 同时水吸收了大量的能量, 减少了对周围组织的损伤^[1]。激光除了能安全有效的碎石, 还具有以下特点:①热损伤范围小, 穿透深度仅0.5~1.0mm, 脉冲持续时间0.25ms, 远小于组织热传导时间(1ms), 同时碎石过程中无电流产生, 直视下碎石不易发生空腔脏器穿孔。②具有切割、汽化及电凝等功能。可同时处理结石合并的输尿管狭窄及输尿管息肉时出血少, 视野清晰。③钬激光的光纤很细, 碎石时形成的颗粒小, 碎石推力较小, 一般不易引起结石移位。钬激光碎石虽然提高了取石效果。但操作不当, 亦会引起并发症。在输尿管结石碎石过程中不注意, 结石仍有可能移位进入肾盂或肾盏。主要见于上段结石, 亦可出现于中下段结石在冲水过快时。本组有10例发生结石移位, 其中5例为上段结石, 3例为中段结石, 2例为下段结石。其中2例通过托高肾区结石自行下落至输尿管上段而以钬激光击碎后取出。其余病例均经放置双J管后行体外震波碎石而治愈。

3.1 输尿管镜造成输尿管损伤的原因及处理

输尿管镜造成输尿管损伤的原因与很多因素有关, 包括手术操作的经验、粗暴操作、器械优劣、及输尿管本身病变情况等有关。本组输尿管并发症发生率为8.09%与文献资料报告相似^[1]。本组7例输尿管损伤并发症的原因有:①2例系输尿管管腔狭窄、强行进镜, 镜体的操作腔呈刀削状将狭窄处粘膜撕脱; ②2例系输尿管结石周围息肉包裹, 碎石时钬激光光纤未对准结石, 而是对准结石下方的输尿管壁击穿结石下方的输尿管,; 或光纤对准了结石中心, 但激光可穿透结石, 而击穿结石后方的输尿管壁; 同时输尿管壁出血致腔内视野模糊, 从而加重输尿管的损伤, 以致穿孔, 甚至镜体穿出至输尿管外; ③1例系推入输尿管导管时用力过大, 刺穿输尿管粘膜; ④2例系输尿管开口处粘膜水肿、输尿管口抬高致输尿管膀胱壁段走向角度变陡, 在输尿管镜进入时易刺穿对侧输尿管壁, 引起膀胱内粘膜下贯穿伤。在输尿管镜操作中须耐心、细致, 不能动作粗暴。输尿管镜术中并发症的处理应注意:①在遇到输尿管镜进镜受阻时, 可停止操作, 因为若是输尿管痉挛所致是阵发性的, 待痉挛过后即可开始操作。若非痉挛所致, 则可以输尿管镜体进行缓慢扩张, 但扩张时须在导管的引导下, 保证输尿管管腔在视野的正中, 否则则可能致输尿管穿孔。若输尿管的狭窄在缓慢扩张的情况下仍不能通过, 则可置入相应粗细的双J管, 以暂时解除输尿管梗阻。术后可有二种选择:一是带管行体外震波碎石; 二是半月后行二期输尿管镜, 因双J管在输尿管在腔内, 对输尿管管腔可起扩张的作用, 我科曾遇二例此类患者二期输尿管镜取出结石。避免了开放手术。②在遇到结石较大, 或有息肉包裹时, 应注意将钬激光光纤对准结石的上表面, 通过激光的侵蚀来击碎结石, 这样视野清晰, 结石粉碎率高。避免了激光在结石的下方或后方等盲区碎石而造成输尿管的损伤。③在视野不清、腔内出血时不能急于操作, 可先退镜少许, 以液体灌注输尿管腔, 等待视野清楚后再行操作。④在视野中见到淡黄色脂肪或灰白色网样组织, 应意识到输尿管穿孔, 须退镜少许, 将镜体退入输尿管管腔内, 耐心寻找正常管腔, 在寻及管腔后插入输尿管导管或斑马导丝为指引, 若考虑输尿管穿孔不大, 则可继续操作。否则, 则放置双J管后, 等待4~6周后行二期输尿管镜治疗。在视野不清或对输尿管管腔方向有疑问时须有斑马导丝的指引。⑤输尿管镜的操作中需要动作轻柔, 所有操作尽可能在视野中进行。⑥输尿管口处的粘膜水肿及管口抬高均影响输尿管镜的操作。故要求在遇到此类情况时须有耐心, 先在输尿管镜下分辨清输尿管口的位置, 故对此类患者的输尿管镜治疗, 我们争取在发病早期, 水肿不严重时及时行输尿管镜治疗。否则先予以抗炎治疗, 必要时使用地塞米松静脉滴注, 待度过水肿期后(3~5d)再行手术治疗, 有利于输尿管操作成功。本组1例患者均未能进镜, 继于一周后再次行输尿管镜寻及正常输尿管开口后进镜取出结石。⑦输尿管损伤患者须常规放置双J管, 以起引流及支架作用。本组除1例体外震波碎石治疗成功患者外, 其余患者均常规放置双J管4~6周以引流并防止输尿管狭窄。随访1~3个月均无输尿管狭窄的征象。⑧我院所使用的钬激光, 其光纤外鞘是乳白色的, 在术中使用时不易辨认, 特别在腔内有出血时难以握光纤进入深度, 从而可能误伤输尿管壁。故在术前应在准备光纤时, 先量好光纤的长度, 并光纤上做一标志, 使光纤光伸出输尿管镜外1 ~1.5cm即可。

3.2 术后感染及处理

感染也是钬激光输尿管碎石术的一种严重并发症, 处理不当可危及病人生命。钬激光碎石会有不同程度的粘膜损害。同时为了保持术中视野的清晰需要高压水灌注, 但这样易导致肾小管、淋巴管、肾窦部的返流, 使病原菌入血。再者患者因尿路梗阻继发感染, 结石本身也包裹或附着了病菌。另外术中无菌操作及灌洗液的灭菌也是诱发感染的高危因素。同时亦不排除双J管作为一种异物刺激引起变态反应的可能。本组中4例发热病例均为术后三天内发热至39. 0℃以上。其中有三例经加强抗炎治疗, 体温不能控制, 但当行镜下拔除双J管后体温则迅速控制正常。为预防术后感染:①在术前应常规使用头孢三代或喹诺酮类抗生素, 以控制积水及结石表面附着的病原菌。若尿常规示白细胞5个/HP以上的, 应常规行中段尿培养检查。②在手术过程中随着结石的粉碎, 结石内包裹的病原菌释放, 故在术后应及时使用抗生素。③在手术操作过程中, 在保证视野清晰的情况下尽量调低灌注压力。以防含有病原菌的液体逆流进入肾周及肾内血管、淋巴管内。④手术时间不要拖得太长, 时间越长, 术后感染的机率增大^[2]。⑤术后常规放置双J管, 以保持引流通畅^[3]。最好尿管留置1~2d, 以有利于肾内积水的引出。⑥注意无菌操作及手术器械灌洗管道的消毒, 以防止医源性感染。⑦有少数病人术后出现高热, 而加强抗炎治疗, 体温不能控制, 若术中对输尿管的损伤又不大, 则可试行拔除双J管。本组3例患者在治疗效果欠佳的情况下拔除双J管体温迅速到正常。当有术中对输尿管的损伤较大, 双J管暂时不能拔除降至正常时, 则可在积极抗炎的同时使用糖皮激素, 以控制症状。

另外, 钬激光碎石过程中, 因结石爆裂时所产生的碎渣可能对输尿管镜的镜面产生击打, 长时间的击打可使输尿管镜的镜面破损, 使视野模糊, 甚至于变黑。本组病例在使用至92例时, 输尿管镜体出现边缘缺损, 而近1/4的视野模糊。故在使用钬激光碎石时, 镜体距离结石要保持1~1.5cm的距离, 同时在碎石的过程中要有一定的水流, 以减少结石粉末对输尿管镜面的击打。