脑转移瘤是颅内常见肿瘤之一, 肿瘤患者中有15%~20%的病例发生脑转移, 尸检转移率达50%。传统治疗方法为手术、放射治疗、化疗及激素治疗等方法的综合治疗, 但疗效有限。近年来随着立体定向放射治疗(stereotactic radiosurgery, SRS)的广泛应用, 使脑转移瘤患者的生存时间延长, 生活质量提高, 对肿瘤控制率超过常规放射治疗和手术[1, 2]。笔者对2001年10月~2003年12月间应用SRS配合全脑照射的55例及单纯SRS的17例脑转移瘤病例分析如下。
1 材料和方法 1.1 临床资料全脑照射加SRS的55例中, 男性36例, 女性19例; 年龄20~74岁。原发于肺癌35例, 乳腺癌6例, 食管癌3例, 直肠癌、肝癌各2例, 黑色素瘤、卵巢癌、甲状腺癌各1例, 原发灶不明4例。单发灶33例, 占60%, 多发灶22例, 占40%;其中2个病灶15例, 3个病灶6例, 4个病灶1例, 共85个病灶。单纯SRS17例中, 男性12例, 女性5例, 年龄28~66岁。原发于肺癌12例, 乳腺癌、肾癌、食管癌、直肠癌各1例, 原发灶不明1例。单发灶9例, 占53%, 多发灶8例, 占47%;其中2个病灶6例, 3个病灶2例, 共27个病灶。
1.2 治疗方法SRS于当日晨在局麻下固定头环或制作面膜, 置CT定位框后以3mm薄层连续CT增强扫描, 获取图像资料并勾画靶区; 确定等中心的数目及位置, 选择合适限光筒(直径为7.5~40.0mm); 通过剂量-体积直方图优化治疗方案, 使80%等剂量曲线包括80%以上病灶体积, 并以此为处方剂量。采用6MV X射线实施治疗, 照射剂量为18~30Gy。全脑照射设常规头颅左右对穿野等中心放射治疗, 1.5~2.0Gy/次, 5次周, 总剂量30~42Gy, 4~5周完成。SRS前行全脑照射39例, SRS后行全脑照射16例, SRS与全脑照射之间间隔2~5周。
1.3 疗效判定以治疗后1~3个月CT或MRI结果评定。CR:病灶完全消失; PR:病灶缩小50%以上; NC:病灶缩小不及50%或增大未超过25%;总缓解率为CR+RP。
1.4 统计方法总缓解率、复发率、生存率采用χ2检验。复发时间、生存时间采用t检验。死亡率、生存率根据寿命表法计算。
2 结果全组资料自SRS或全脑照射开始之日起计算, 随访时间为2~25个月, 中位随诊时间16个月。随访率为98.6%。总缓解率、复发率、中位复发时间、中位生存时间、1年生存率及死亡率见表 1。
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表 1 2个组缓解、复发及生存情况 |
两组病例在SRS治疗后大部分患者神经系统症状都有不同程度改善。全脑照射加SRS组局部控制率达100.0%, 单纯SRS组达88.2%, 两组间差异无显著性意义(χ2=1.13, P> 0.05)。两组病例中, 病灶较大或多发灶患者SRS治疗后常规给予甘露醇及地塞米松预防及处理脑水肿。单纯SRS组1例于治疗后第2周出现明显颅内压增高症状, CT示原病灶区大片水肿影, 行开颅减压术。1例治疗后1个月复查MRI病灶增大, 故改行手术切除。全脑照射中有少部分病例出现轻微一过性颅内压增高症状, 给予50%甘油盐水口服不影响治疗。在全脑照射后行SRS治疗的39例中, 颅内压增高症状普遍较单纯SRS组轻。在1年内死亡的病例中, 全脑照射加SRS组有12例死于全身其它部位广泛转移, 5例死于颅内肿瘤复发, 2例死于呼吸循环衰竭, 1例死亡原因不明。单纯SRS组3例死于全身其他部位转移, 4例死于颅内肿瘤复发, 1例死于癌性脑膜炎, 1例死于颅内出血。
3 讨论近年来随着SRS的广泛开展, 人们认识到其可以较好保护肿瘤周围正常组织而使肿瘤组织受到高剂量照射, 因而越来越受到人们的重视。SRS可以使患者在生存期间保持比较高的卡氏评分, 因此SRS是控制脑转移瘤并且维持较高生存质量的治疗手段。但全脑照射的作用也不能被忽视, 采用SRS配合全脑照射可以延长脑转移瘤患者的生存期。亦有人认为不采用全脑照射的肿瘤局部复发率比较高, 但对患者的生存时间无影响[3]。本组资料表明, SRS配合全脑照射不但可以降低复发率, 而且可以延长其中位生存时间。陈洁[4]报道的31例资料表明, 单纯SRS平均生存(4.80±1.56)个月, SRS加全脑照射为(8.05±2.81)个月(P < 0.05)。Zouhair等[5]亦报道, SRS加全脑常规照射较单纯SRS明显延长患者的生存期。由于本组资料病例数有限, 结论尚需进一步观察。Brigham and Women医院统计282个转移灶经SRS后结果不满意, 有6%原处复发, 3%病灶周边复发, 30%出现新转移灶或癌性脑膜炎, 归因于无全脑外照射配合[6]。因此应强调综合治疗, 一般SRS脑转移瘤时要与全脑外照射配合。普遍认为SRS结合全脑照射可取代手术和常规放射治疗脑转移瘤, 可作为脑转移瘤的首选治疗方法[7]。在并发症方面, 本组资料显示, 全脑照射后实施SRS脑水肿、颅内压增高症状与单纯SRS者相比普遍较轻, 考虑可能与在实施SRS前, 先以全脑照射使病变体积缩小, 使亚临床病灶得以控制有关。根据骆建华等[8]报道的资料表明, SRS后脑放射性损伤与治疗体积关系密切, 限光筒直径≥2.5cm组脑水肿发生率达42.2%, 而 < 2.5cm组仅2.4%, 且差异有显著性意义(P < 0.05)。另外, SRS前行全脑照射可以杀灭CT、MRI等未发现的小转移灶。
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骆建华, 张国才, 张焕义, 等. 颅内肿瘤立体定向放射治疗后并发脑水肿因素分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 1998, 2: 109-111. DOI:10.3760/j.issn:1004-4221.1998.02.011 |