食管癌是世界上第六位常见恶性肿瘤, 发病率大约为7.5/10万, 占胃肠道癌肿的7%, 而其中无法治愈的却占60%以上^[1]。对于这些无法治愈的食管癌患者, 进行治疗的目的就是最大限度的减轻吞咽困难, 使其能从正常途径进食, 以维持常规营养的摄入, 提高生活质量, 延长生存期^[2]。金属食管支架置入是目前治疗这些晚期食道癌的首选和应用较广的治疗手段。但在X射线引导下经口置入食管支架并结合放疗治疗食管癌性狭窄的病例则报道极少。现将1996~2003年我们做过的158例资料较完整的这类病例总结分析报告如下。

1 材料与方法 1.1 材料

本组158例, 男123例, 女35例, 男女之比约为3.5:1。年龄16~84岁, 平均64岁, 其中40岁以下9例, 40~50岁12例, 51~60岁27例, 61~70岁58例, 71~84岁52例。病史长短不一, 最短1个月, 最长17 a。临床以渐进性吞咽困难、呛吐及营养不良性消瘦为主要表现(详见表 1)。吞咽困难采用Mellow和Pinkas修改后的吞咽困难记分方式评分:0分, 能正常饮食; 1/分, 能吃某些食物; 2分, 能进半流质; 3分, 能进流质; 4分, 无法进食。

1.2 支架放置及放疗的方法与技术 1.2.1 支架放置方法与技术(以X射线下放置为例) 1.2.1.1 备用器械

带电视X射线机, 萨式扩张器或球囊, 支架置入器, 4~14cm支架若干, 导丝、石蜡油、针管、热水等。

1.2.1.2 操作方法

术前半小时应用镇静及抑制腺体分泌药物, 喷麻咽部2~3次。透视下经口腔插入不折钢丝或超滑导丝至胃内, 而后顺导丝依次用0.5、0.7、0. 9 cm扩张条或球囊扩张狭窄部。根据术前钡餐点片病变长度的测量结果选择适宜支架, 一般以超出病变实际长度3~4 cm为宜。而后将所选支架压入置入器头端, 外涂石蜡油, 沿导丝插入病变部位, 透视下以主动脉弓或胸椎定位(初学者应透视下注入造影剂作体表定位标记), 缓慢释放支架, 并随时作上下调整, 确定无误时再完全释放支架。轻轻拉出置入器及导丝, 手术结束。术后点片, 并让病人饮温水两口, 3~15 d后再拍片复查。

1.2.2 放疗方法

支架置入后2~3周, 实施体外放疗。一般采用外照射电子直线加速器6MV-X射线, 15MV-X射线或钴-60 1.25 MeV γ射线, 模拟定位机下透视支架定位, 前后对穿照射。射野包括病灶上下缘各3 cm, 野宽6 cm以上。待剂量达到DT 40 Gy以后再行透视点片、CT扫描。根据肿瘤占据范围确定放疗靶区, 设二后斜野照射, 常规分割, 每周照射5次, 每次2 Gy, 总剂量达到(50~60) Gy/(7~8)周。

2 结果 2.1 支架的置入及表现

158例病人共置入162个支架, 除一例因严重狭窄(滴水未进3 d)导致导丝难以插入而放弃外, 余均一次置入成功。其中5例放置2个支架。所置162个支架中, 附膜支架152例(含32例附膜防返流支架), 非附膜支架10例。支架置入后, X射线表现为密集网状筒形影, 直径约2 cm, 上端呈喇叭口状或上下呈喇叭口状。有18例病人支架置入后当即扩张至记忆宽度, 其余139例均有不同程度的受挤压(图 1a, 1b), 约2~5 d后可扩达到记忆宽度(图 1c)。服造影剂后, 钡剂通过顺利。(图 1d)。随访观察:2~3周后复查, 支架仍扩张良好, 位置无移动, 造影无梗阻征象。4 ~12周复查可见支架两端内有局限性狭窄, 似双卡腰状(图 1e), 可能是支架机械刺激黏膜和纤维组织增生所致。约16周后, 上述征象逐渐消失, 恢复正常形态, 说明该组织具有自限性和可恢复性^[3]。15例食道癌合并气管瘘的病人, 置入附膜支架后, 吞钡检查瘘口即被封堵(图 2a, 2b), 呛咳症状立刻缓解。

2.2 支架并发症

1例食道癌病人因术前谗食鸡肉, 钡餐误为肿瘤占据范围(图 3 a), 支架放置时被搁架(图 3b), 半月后吞食硬物致其下移入胃(图 3c), 后用食道镜取出并重新放入。另有一例置入贲门金属支架半年后出现断裂并滑入胃(图 4a), 后行胃镜X射线下取出后重新置入新支架(图 4b)。125例术后出现不同程度胸骨后胀痛, 数天后逐渐消失; 12例出现了打嗝伴食物返流, 经用抑制胃酸药物缓解; 1例术后2 d不明原因出血, 5 d后死亡。18例置入支架半年后再次出现吞咽困难, 后用微波烧灼或再置入支架后再通。1例可疑并发心律失常死亡。

2.3 支架结合放疗

本组共86例, 多属于中晚期食道癌。其中76例坚持做完一个照射疗程。病人体重、饮食增加, 体质改善, 吞咽困难评分全部达到2分以下。半年后复查, 局部未出现肿瘤复发, 吞咽顺利, 但5例出现肝脏转移, 8例出现肺转移。6例已死亡。1 a后经电话随访, 死亡已有23例; 2 a后随访, 又死亡56例。生存时间3~23个月不等, 平均14个月。当照射总剂量达到DT50 Gy以上时, 基本可以较好控制局部病灶, 达到缩小肿瘤体积, 减少肿瘤负荷, 提高生活质量, 延长生存期之目的。

3 讨论 3.1 支架的形状与特性

经口置入的常用食管支架有医用不锈钢"Z"形支架, 镍钛合金热记忆网状支架, ultraflex支架和wallstent支架, 后二者尚靠进口。支架多编织成网状, 上端似喇叭口或上下呈喇叭口状, 分裸架和附膜支架。为防止贲门部位置入的支架出现返流, 有的支架下端制成鸭嘴状膜瓣。还有的支架用于治疗食道良性狭窄后, 在一定时间内可安全取出。镍钛合金热记忆支架于35℃以上能自动膨胀, 遇冰水时变软, 另外还具有耐磨耐腐蚀特性。附膜支架既可阻挡肿瘤组织向腔内生长, 又能封堵瘘口; 防返流支架下端的鸭嘴状膜瓣可有效防止因腹压和体位原因导致的胃内容物的返流, 避免返流性食管炎的发生^[4]。我们认为国内正规厂家生产的食道支架质量已过关, 可放心使用。

3.2 置入方法的比较

支架放置的方法有多种, 即剖胸术后置入、胃镜下置入、X射线下置入、胃镜加X射线下置入。我们认为, 剖胸术后置入创伤大, 目前已很少使用; 胃镜下置入虽对于寻找上端开口容易, 但不能全面观察病变的全长, 扩张、放置支架时难以准确掌握; X射线下放置, 边插入、边造影、边观察, 定位、放置快捷准确; 胃镜加X射线放置较复杂, 我们只在病变上口难以插入的情况下选择使用, 故对于能进水情况下的病人应将X射线下放置列为首选。

3.3 支架放置的适应症和相对禁忌症 3.3.1 适应症

各种食管癌性狭窄所致的吞咽困难, 如中晚期食道癌所致狭窄、吻合口或肿瘤复发所致狭窄、放疗后狭窄、食管癌性内瘘、转移或外部肿瘤浸润所致食道狭窄。

3.3.2 相对禁忌症

全身极度衰弱, 病变超过第一胸椎上缘以上者, 严重心脏病, 有严重出血倾向者。

3.4 金属支架对放疗的影响

从放射角度分析, 体内一定体积的金属材料, 会影响电离辐射能量的吸收, 从而影响剂量分布的均匀性。介质的厚度、密度是影响能量吸收的主要因素。介质的厚度影响因素是单位米(m), 介质的密度影响因素单位是米千克(m ·kg), 并且是以水和铅两种介质对照测量出的结论^[5]。镍钛合金支架经测量单位直径仅为0.2mm, 分子量为50左右, 从厚度分析仅为定义测量单位的1/50, 密度为铅的1/4, 而放疗照射又是从不同方向进行, 故我们认为支架对放射剂量的吸收和分布包括韧致辐射的作用均可忽略不计。因此针对严重狭窄的食道癌患者, 肿瘤多有明显外侵, 且多为偏心性生长, 而放置支架膨张后可推压肿瘤导致其横径增大, 从而影响靶区的准确性的具体情况, 我们在布野原则上强调以肿瘤中心为射野中心, 使靶区剂量尽可能均匀, 并适当放宽照射野, 以防漏照; 在照射方式上我们主张采用常规分割照射, 总剂量控制在50~60 Gy之间为宜, 因为置入支架的患者多为晚期, 病变较大, 如采用加速超分割照射, 肿瘤坏死脱落较快, 势必造成食管出血、穿孔等严重并发症。

3.5 支架置入后结合放疗的优点

金属食管覆膜支架置入后, 病人吞咽困难症状立即缓解, 这样不但解决了从正常途径进食、获取营养、增强体质问题, 而且支架的膨张可挤压肿瘤缺血坏死, 并能阻挡瘤组织向腔内生长; 在结合放疗后, 既可杀死癌组织, 控制肿瘤向外向内生长, 还能避免放疗后食管再狭窄, 达到延长生存期, 提高生活质量的目的。单纯放疗不如置入支架效果快, 而且单纯放疗发生放疗后狭窄的比率较高, 且一旦发生, 再置入支架时扩张较难, 并发症增多。

笔者认为X射线下放置支架简便、准确、疗效快捷; 根据狭窄的类型、部位、程度不同, 选用不同的支架; 术中操作柔和准确、控制术后早期进食以及术后预防用药是支架放置成功、增加疗效和减少并发症的关键; 对病变长度大于5 cm, 吞咽困难3 min以上的食道癌患者, 宜先放支架, 以解决进食, 改善营养, 而后再进行放疗, 这应成为治疗晚期食管癌所致吞咽困难首选的综合治疗手段。