孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule, SPN)通常是指直径≤ 3 cm、圆形或类圆形的肺内病灶, 无肺不张、卫星灶亦无局部淋巴结肿大^[1]。也有作者把直径＜4 cm的单个肺内类圆形病灶统称为孤立性肺结节^[2]。MRI对SPN研究的报道没有CT多, 主要是MRI空间分辨率有限。形态学上, MRI对孤立性肺结节的良恶性诊断依据相似, 如短毛刺、分叶、空洞、病灶内部信号是否均匀等, 然而MRI较多的参数选择, 可为SPN的鉴别诊断提供更多的帮助^[3]。

1 资料与方法

从1997年2月到2004年7月, 收集我院及外院有病理或临床证实的孤立性肺结节共38例, 男25例, 女13例, 年龄27~ 78岁, 标准为肺部孤立性球形病变, 没有大面积钙化和较大空洞。所有病例均有MRI检查。病变的年龄分布为:肺癌27~78岁, 结核42~66岁, 炎症37~70岁, 错构瘤43~64岁。病变在肺内各叶的分布见表 1。

肺癌24例, 包括鳞癌5例, 腺癌16例, 小细胞未分化癌1例, 大细胞未分化癌1例, 肺泡细胞癌1例。病灶直径1.5~4 cm。良性病变共14例, 其中肺结核4例, 错构瘤5例, 隐球菌感染1例, 炎性假瘤2例, 慢性非特异性炎症2例, 病灶直径0.8~4 cm。

恶性肿瘤中, 手术病理证实20例, CT定位下穿刺活检病理证实4例。良性病变中, 手术病理证实10例, 1例结核和1例炎性假瘤为CT定位下肺穿刺活检病理证实, 2例慢性非特异性炎症为抗炎治疗后病变明显吸收好转而临床证实。

2 结果

发病部位, 结核以两上肺为多见(4/4, 100%); 错构瘤均见于右肺; 炎症各叶均有1例; 恶性肿瘤右肺多于左肺(13/24, 54. 2%), 两上中叶多于下肺叶(14/24, 58.3%)。所有病变的MRI诊断结果见表 2:

在38例MRI检查中, 共误诊12例(12/38, 31.6%)。其中, 5例肺癌误诊为良性病变(41.7%, 5/12), 7例良性病变误诊为肺癌(58.3%, 7/12)。因炎症误诊的(肺癌诊为炎症, 炎症误诊为肺癌)共5例, 占误诊病例中的41.7%(5/12);与结核有关的5例, 占41.7%(5/12)。12例中, 病灶直径＜2 cm的有4例(4/12, 33.3%)。误诊发生在左上叶4例, 左下叶3例, 两者共7例, 占58.3%(7/12)。其基本影像学资料见表 3。

讨论

孤立性肺结节在我国以肺癌、肺结核和慢性非特异性炎症最为常见。临床症状上, 研究表明该三种疾病极易混淆, 又没有特异性体征, 往往在剖胸术前很难作出十分肯定的诊断^[4、5]。因此, 提高影像学对这些疾病的术前诊断正确率显得极为重要。目前主要用于孤立性肺结节诊断和鉴别诊断的影像学手段首选是CT。由于MRI的组织对比分辨率高于CT而且还有多种参数可供参考, 加上对病变强化的敏感性较CT为高, 以及能多平面显示病变、对肿瘤侵犯胸壁和纵隔的显示也比CT优越, 所以越来越多的应用于临床。

本组38例MRI检查中, 共误诊12例, 误诊率31.6%。其中, 5例(41.7%)肺癌误诊为良性病变, MRI分别诊断为结核(3例)和慢性炎症(2例)。这5例肺癌中有4例的MRI表现不典型, 分别可见长毛刺, 没有明显分叶和短毛刺改变。1例多房性空洞, 没有注意到空洞壁厚薄不均的改变而误诊为结核。

7例(58.3%)良性病变误诊为肺癌, 分别为结核2例, 炎性假瘤2例, 错构瘤2例和霉菌1例。这7例MRI改变不典型较易误诊。Chung等^[6]对28个孤立性肺结节(11例结核, 17例肺癌)性MRI检查, 结果结核灶的T2WI信号强度较肺癌为低, 敏感性、特异性和准确性分别为82%、89%和87%。病灶的信号强度与胸壁肌肉的信号比率, 无论是T1WI、T2WI、质子密度加权还是T1WI增强, 结核都比肺癌为低, 两者间有显著性意义。本组误诊资料中结核和肺癌显示不出这种差距, 说明MRI信号的改变对诊断有一定的限度。

MRI增强扫描对SPN的鉴别诊断有很大的帮助。由于MRI扫描对顺磁性造影剂引起的T1值的缩短很敏感, 所以MRI增强优于CT增强扫描^[7]。SPN的MRI增强扫描征象有:均匀强化、不均匀强化、周边强化(或环形强化)和无明显强化。肿瘤内部结构的复杂性决定了增强表现的多样性, 即不均匀性。肺结节≤ 3 cm时, 表现为均匀性或不均匀性强化, ≥ 3 cm时不均匀性更加明显。无显著坏死的结核性肉芽肿(增殖性结核)可呈显著均匀性强化, 而含有大片坏死和大量纤维条索的SPN可无明显强化。一般良性肿瘤强化不明显, 动态增强扫描达增强峰值时间较长甚至不增强。均匀性和不均匀性强化均可见于恶性SPN。结核瘤多呈内壁规则的周边强化, 肺癌多呈内壁不规则的周边强化和弥漫性强化^[6]。单纯增强扫描对炎症和肺癌的鉴别作用不大, 本组中的炎性假瘤均出现明显强化, 与肺癌不易区分。

随着MRI设备的更新和功能检查的开发和应用, 肺部病灶的MRI诊断也日益受到重视。MRI是对SPN进行诊断和鉴别诊断的重要影像学手段。