放射治疗是治疗鼻咽癌的首选治疗手段。放射线在杀灭肿瘤细胞的同时, 不可避免地损伤照射野内正常组织和细胞, 且随着放射损伤的递增而逐步加重, 耳前野为鼻咽癌的基本照射野, 该范围内包含腮腺。因此, 放疗后腮腺受损, 出现分泌功能下降, 同时放射线直接损伤口腔粘膜, 使口腔粘膜充血、糜烂、白膜形成, 容易合并细菌感染。放射性粘膜炎是否都存在病原菌感染, 如有致病菌存在, 又是以哪一类为主呢?对哪些抗菌素敏感?针对这些问题, 我科从2004年1月至2005年8月, 在鼻咽癌放射治疗中出现放射性粘膜炎者, 从其咽部取分泌物进行细菌培养加药敏分析, 现把有关情总结如下。

1 材料与方法 1.1 病例选择

选择2004年1月至2005年8月间, 本院肿瘤放疗科收治的放疗的鼻咽癌患者, 取46例咽分泌物进行培养加药敏试验, 病期为Ⅰ期2例, Ⅱ期11例, Ⅲ期19例, Ⅳa期14例。其中男性26例, 女性20例, 年龄23 ~ 75岁, 中位年龄55岁; 病理类型均为低分化鳞状细胞癌。

1.1.1 放疗方法

主野第一阶段采用面颈联合野(40Gy), 第二阶段用面颈分野(30Gy), 按体位固定、定位、照片、勾划靶区、电热阻丝切割塑料泡沫、制作低熔点铅挡块、验证、照射等过程治疗, 颈部采用面颈联合野治疗体位全颈前分割野治疗, 上界接主野, 其余各边界按常规。计划靶区(PTV)范围依CT或MRI检查所示肿瘤情况、摆位重复性及身体的移动而定。

1.2 放疗设备

直线加速器、钴-60机、深部X射线机。

1.3 放疗剂量

鼻咽部为70Gy左右, 如有颅底骨质破坏, 则用颅底野加照4 ~ 6 Gy; 颈部预防剂量为50 Gy, 治疗量为60 ~ 66 Gy, 转移灶处可用9 MeV电子线或深部X射线行局部缩野照射4 ~ 8 Gy, 做到放疗剂量个体化。20例患者均用钴-60放射治疗鼻咽癌原发灶, 一周5次。

1.4 粘膜炎的治疗方法

对出现放射性粘膜炎的患者, 清晨用盐水含漱后, 用咽试子从口咽粘膜炎症所在部位, 取咽分泌物用无菌试管密封送细菌培养加药敏, 治疗炎症方法, 根据细菌培养结果, 选用相应的抗菌药治疗, 和加用含漱液生理盐水500ml +庆大霉素24万单位+地塞米松10mg +vitB₁₂ 5mg +a-糜蛋白酶2万单位+2 %利多卡因20 ml分次含漱, 如进食疼痛明显可加用适量糖、维生素进行支持治疗, 必要时还可加用镇痛药治疗。

2 结果

咽分泌物培养46人次, 其中5例为放射性粘膜炎0级, 5例中培养出病原菌0例; 41例存在放射性粘膜炎, 其中培养真菌8例, 普通变形杆菌1例, 葡萄球菌3例, 共12例, 检出率为: 29.2 %。

3 讨论

鼻咽癌的放射治疗不可避免地会出现放射性反应与损伤。由于粘膜上皮细胞对放射线比较敏感, 所以放射性口腔粘膜炎是放疗过程中必然发生的一种并发症, 其反应为照射20 Gy后在软腭、口腔底部及舌侧缘和腹面逐渐发生局灶性粘膜炎症, 首先表现为粘膜红肿, 吞咽不适或疼痛, 继之有大小、形状不一的片状薄层白膜形成, 重者相互融合, 粘膜上皮细胞可脱落形成浅表溃疡; 当照射量达到30 ~ 40 Gy时, 炎症可累及全部口腔粘膜, 检查时可见口腔、口咽粘膜充血、糜烂, 白膜形成, 此阶段易诱发口腔溃疡和感染; 高峰期为放疗14 ~ 21 d之间, 患者主要表现为口咽干燥, 灼热疼痛, 吞咽困难, 影响进食甚至不能进食。炎症程度与放射线种类、治疗时间长短有关, 与每日照射剂量及总照射剂量呈正比。减少粘膜炎症最佳的方法是停止放疗^[1], 但停止放疗则会影响治疗肿瘤的效果, 因此绝大多数患者被迫继续坚持放疗。

口腔放射损伤中, 氧是引起损伤最严重的因素。目前, 公认氧效应的机制是在自由基水平起作用, 如有氧存在, 可与组织电离所产生的自由基R起作用, 产生R02影响生物大分子修复而造成组织、细胞损伤, 容易合并细菌感染^[2]。

目前对本病的处理, 多为给予消毒杀菌液如复方硼砂溶液、复方呋喃西林溶液等含漱, 或口含华素片、健民咽喉片、杜米芬含片、西瓜霜含片、中医口服汤药疗法等, 部份病例治疗效果均不理想, 究其原因, 局部粘膜存在物理性炎症改变时, 合并有细菌感染, 该组病例检出病原菌感染率为: 29.2 %, 这在以往的文献中未见报道。咽部粘膜炎考虑为放射所致的物理性炎症, 造成局部的正常结构破坏, 引起的病原茵侵犯, 即院内感染。

在根据细菌培养加药敏试验结果应用抗菌素的同时, 用含漱液生理盐水500ml +庆大霉素24万单位+地塞米松10mg +vitB₁₂ 5mg +a-糜蛋白酶2万单位+ 2 %利多卡因20ml分次含漱, 口咽粘膜用药均匀, 吸收面积大, 易于进人粘膜表皮细胞。同时利用庆大霉素抑菌、杀菌作用; 地塞米松抗炎、抗毒素, 减轻水肿作用; 糜蛋白酶净化创面、消炎、消肿作用, 2 %利多卡因可起到表麻、止痛作用, 症状可得到控制和缓解, 减轻患者痛苦, 增加饮食量, 改善患者体质, 保证放疗的连续性, 提高了患者生存质量及生存率。

4 结论

放射性粘膜炎部分病例存在致病菌感染, 应根据药敏试验结果合理选用抗菌素。