介入放射治疗是一门新兴的临床学科, 发展迅速, 作为微创医学的重要组成部分, 其在X射线的导向下对疾病进行诊断和靶向治疗。由于其疗效佳, 损伤小, 临床应用日益广泛。由于介入诊疗操作技术是医务人员在X射线监测下进行诊断和治疗的这一特殊治疗方式, 在进行检查和治疗时, 医务人员受到了X射线照射。为了加强介入诊疗工作中的放射防护, 保护医务人员和患者的身体健康, 我们在介入诊疗操作中采用多种措施, 对其放射效果进行评价, 现分析如下。

1 材料与方法 1.1 数字减影X射线机

德国SIEMENS公司ANGIOSTAR PLUS数字减影X射线机, 床下球管, 投照体位和照射野根据介入诊疗操作需要进行调节, kV、mA自动调节, 透视脉冲根据操作需要调整其频率。

1.2 X射线测试仪器

RAD-60S个人报警剂量仪, 芬兰蓝道尔公司生产, 可直接读出每台报警剂量仪的累积剂量和手术前、后瞬时剂量的两种读数。

1.3 病例资料

对101例介入诊疗手术进行防护效果监测, 其中不孕行子宫输卵管造影及再通治疗80例, 原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞10例, 阻塞性黄疸行PTCD 3例, 转移性肝癌肝动脉化疗栓塞2例, 宫颈癌行髂内动脉、子宫动脉化疗栓塞2例, 股动脉血栓形成行动脉造影并溶栓治疗2例, 支气管出血行支气管动脉栓塞1例, 下肢静脉造影1例。

1.4 防护措施

床下铅橡胶帘, 相当于0.5铅当量, 床边悬挂可活动式铅玻璃防护屏, 相当于0.5铅当量, 医务人员用铅防护服(相当于0.5铅当量)、铅防护围脖(相当于0.3铅当量), 铅防护眼镜(相当于0.2铅当量)。

1.5 X射线测量方法

本研究主要对防护用品的防护效果进行评价并对检查室内距球管不同距离的X射线进行了测量。对铅玻璃防护屏前、后, 铅防护服前后和距球管1、2、3 m的X射线进行了测量, 对三组X射线数据进行评价分析, 判断其防护效果。每台手术测量各部位的X射线剂量率, 记录各个部位的X射线剂量, 计算其屏蔽效率。计算公式:P=(H₀-H₁) H₀×100 %, P是防护效率, H₀是防护措施前的读数, H₁是防护措施后的读数。同时记录每台手术的X射线透视时间, 减影时间, 进行相关性分析。

2 结果 2.1 铅玻璃防护屏前、后的剂量(表 1)

数据表明铅玻璃防护屏的屏蔽效率为77.4 %, t检验, P＜0.05, 铅玻璃防护屏的防护有显著性防护意义, 可明显减少射线量。

2.2 铅防护服前、后的剂量(表 2)

数据表明铅防护服的屏蔽效率为75.2 %, t检验, P＜0.05, 有显著性防护意义, 可明显减少射线量。

综合上述两表可见,经铅玻璃防护屏和铅防护服进行双重防护后, 其屏蔽效率达到95 %, 可显著减少X射线的辐射量, 保护医务人员的健康, 同时利用活动式铅玻璃防护屏可有效减少患者非照射野部位的射线量, 保护其健康。

2.3 不同距离的剂量(表 3)

数据表明X射线量随着距离的增加而迅速衰减, 1 m到2 m处的衰减量为53.8 %, 到3 m处的衰减量达到81 %。t检验表明, 1 m与2 m之间, 2 m与3 m之间, 1 m与3 m之间的射线剂量差异有非常显著性, P值均＜0.001。如果远离照射野则可有效降低X射线的辐射量, 减少射线的损伤。

2.4 X射线剂量与透视时间、减影时间的多因素回归分析

我们分别对铅玻璃防护屏前后、铅防护服前后的X射线剂量与透视时间、减影持续时间进行分析, 发现铅玻璃防护屏前的X射线剂量与减影时间相关, 呈正比; 铅防护服前的X射线剂量与透视持续时间相关, 相关系数0.658, X射线剂量Y=0.856+0.366t, 其中t是透视持续时间。这表明随着透视和减影时间的增加, 医务人员和患者所接受的X射线量明显增加。

3 讨论

由于介入诊断及治疗操作的特殊性, 使介入医师在X射线导向下进行操作, 获得靶向治疗的准星, 同时也使医师接受了较多的X射线。如何使病人在获得最佳治疗的同时, 避免X射线对医务人员的损伤, 是近年来介入医师所关心的课题。X射线辐射对人体的损害主要是电离辐射, X射线进入人体产生电离作用, 而发生生物学方面的改变, 这一生物学效应是放射治疗学及放射防护学基础。放射损伤程度取决于X射线照射量和组织细胞受损程度。在介入治疗中, 为了达到最佳的治疗、最小损伤的效果, 介入医师多采用X射线剂量较高的辐射场, 同时超选择插管致操作时间长。在相同的情况下, 随着透视和减影时间的增加, 医务人员和患者所接受的X射线量明显增加。我们应知道介入治疗在带给患者良好的治疗效果, 也应知道X射线辐射对医务人员身体的损伤。介入手术者如果在无防护条件下进行操作治疗, 其身体主要部位所接受的射线辐射量将大大超过国家标准规定的剂量限值^{[1, 2]}。

由于介入放射学的迅速发展, 其带来的对医务人员和患者的射线损伤也日益受到关注。目前已有很多学者对此进行研究[3~5], 但多采用模拟介入诊疗手术模式, 不能完全反映手术中由于病人病变程度和体型的变化、手术野的变化所致的X射线的变化情况。本研究在临床介入诊疗手术过程对医务人员和屏蔽措施前后进行X射线剂量监测, 真实反映X射线剂量的变化。根据研究资料, 我们认为应该从以下几个方面改善医务人员和患者的防护:

3.1 介入放射防护装置的配备

如何配备介入放射防护装置, 达到最佳防护, 是一个介入治疗医务人员十分关注的问题。床边防护设备是介入治疗中医务人员防护的第一道屏障。介入治疗是一个很精细的手术, 如何在搞好医务人员防护的同时, 减轻医务人员手术操作穿戴防护用品的负担, 很有必要配备床边防护设备。本研究表明, 从防护屏后至铅防护服前的短距离内, X射线衰减仅为11.4 %, 而经过床边铅防护屏后其衰减为77.4 %, 可显著减少医务人员和患者所受到的X射线辐射。此说明, 如果介入医师操作过程中注意防护, 在铅防护屏后进行操作, 有助于减少操作者的体表辐射。床边防护设备是介入医师防护的第一道屏障, 这一道屏障有效的屏蔽率为77.4 %, 在介入治疗中我们应有效地利用这一屏障, 是身体未被防护服和围脖等遮挡的部位, 由其承担第一道屏障防护任务, 同时利用活动式铅玻璃防护屏可有效减少患者非照射部位的射线量, 使患者免受不必要的X射线损伤。

3.2 个人防护用品的配置

目前很多医院对于医务人员的防护用品配置很欠缺, 多仅配有防护服和围脖, 医院应该为医务人员配置更完整的防护用品。本研究表明, 自球管至操作者身前, X射线的衰减量很小。即使有床边防护屏, 仍有相当剂量的X射线辐射到操作者身体。如果医务人员长期从事介入诊疗工作, 则其受照剂量可能超过国家标准规定的剂量限值, 引发各种疾病。对于晶状体、甲状腺等射线敏感器官更应该加强防护, 减少各种射线并发症的发生。医务人员工作时, 配置铅防护服、防护围脖、防护眼镜、防护帽, 经床边铅防护屏和个人防护设备双重防护后, 其屏蔽率达到95 %, 可显著减少医务人员的辐射剂量, 使X射线危害降到最低水平。

3.3 射线防护知识的培训

对介入诊疗专业技术人员进行放射防护专业知识培训, 加强其射线防护意识, 充分认识射线对身体的危害, 利用屏蔽防护和距离防护减少射线对身体的辐射。同时制定严格的介入诊疗操作规程, 操作者一定要穿戴好铅防护服、铅围脖等才能进行介入诊疗操作, 操作时利用好铅防护屏充分阻挡射线的辐射, 减少射线对身体的损伤。研究表明, X射线量随着距离的增加而迅速衰减, 1 m到2 m处的衰减量为53.8 %, 到3 m处的衰减量达到81 %。如果在检查中, 注意远离照射野则可有效降低X射线的辐射量, 减少射线的损伤。

在介入诊疗操作中, 充分利用机器设备本身的防护设备, 减少射线的辐射量。资料表明, X射线的输出量随着照射野面积的增大而增大^[6], 球管与影像增强器之间的距离越大则散射线越多, 操作中医务人员和患者所受到的X射线辐射剂量则随着增加。透视时脉冲频率越高, 则X射线辐射剂量越多。因此, 操作者在操作中应尽可能选择小辐射量参数, 减少射线的辐射。

3.4 缩短透视和减影时间

本研究表明, 辐射的射线量与透视时间和减影时间都有相关性, 随着时间的增多, 射线的辐射剂量明显增多。因此, 应该加强介入诊疗专业技术人员的技术培训, 提高其插管技术水平和诊断水平, 可缩短X射线曝光时间, 减少X射线的辐射量。

3.5 个人剂量监测

对于从事介入诊疗工作的医务人员定期进行X射线剂量检测, 建立个人健康档案, 严格控制个人所受的X射线辐射剂量。如果发现X射线剂量较高, 或发现身体异常则应该进行休息或治疗, 或对工作人员进行轮换, 减少个人接受的X射线辐射量。

我们认为, 加强介入诊疗工作人员的放射防护知识培训, 建立严格的操作制度。医务人员在提高医疗技术的同时, 尽量缩短X射线曝光时间, 减少X射线的辐射量, 同时有效利用床边防护设备的第一道屏障防护, 合理配带完整的防护用品, 有效地利用检查室的空间, 在不影响检查的情况下尽量远离照射野, 采取这样的立体防护可有效减少医务人员和患者的X射线辐射剂量, 保护其健康。