医疗照射主要是专指受检者与患者因疾病诊断治疗目的或各种健康查体需要, 接受包含有电离辐射的医学检查或治疗而受到的照射^[1]。影响面很广的医疗照射已经成为不断增加的最大的人工电离辐射照射来源。医疗照射防护因而越来越引起社会各界和有关国际组织的普遍关注。不仅国际放射防护领域新进展凸显重视医疗照射防护, 而且迅猛发展的我国医用辐射事业也很迫切需要大力加强医疗照射防护。

1 建立放射诊断医疗照射指导水平的必要性

电离辐射的医学应用(通常简称医用辐射)发展很快, 已成为现代医学不可或缺的重要组成部分。因而接受医疗照射的受检者与患者人数以较高的速率不断增加, 这就是医疗照射防护越来越引起社会各界普遍关注的背景。“九五”期间全国医疗照射水平调查研究结果(详见《中华放射医学与防护杂志》 2000年第20卷增刊专集), 比较系统地反映了我国20世纪末医用辐射发展状况。以X射线诊断为例, 20世纪80年代中期, 我国大陆31省份平均年应用频率为每千人口155.2人次, 即年X射线诊断检查约1.6亿人次。1998年我国大陆31省份平均X射线诊断年频率已升至每千人口196.21人次, 即全年的X射线诊断检查达2.45亿人次。仅1998年X-CT检查的年频率比1996年就增加了23.3 %^[2]。1998年, 临床核医学诊断的年频率为每千人口0.58人次, 即全年检查总人次数72.5万; 放射性核素药物治疗的年频率为每千人口0.06人次, 即全年总治疗人次数为7.5万^[3]; 远距离与近距离放射治疗的年频率为每千人口0.396例, 即全年放射治疗患者达50万例^[4]。显然, 如此众多的受检者与患者所受的医疗照射防护, 理所当然应列为放射防护的重点。

众多受检者与患者所受的医疗照射又是既重要且特殊的一类照射。国际放射防护委员会(ICRP)第60号出版物提出的医疗照射防护体系, 仅由实践的正当性和防护的最优化两条原则构成^[5]。医疗照射的特殊性和特点决定了个人剂量限值完全不适用于医疗照射。医疗照射的种类很繁多, 受检者与患者所受的辐射剂量又显著不均匀, 国内、外大量调查监测数据表明, 即使施行同一种放射诊断检查, 在不同医疗机构对受检者所致辐射剂量可相差很大, 甚至达到几个数量级, 所以医疗照射的防护最优化留有很大余地。而且往往施行医疗照射又容易注重医疗目的而忽视防护最优化。这就是医疗照射防护面临的特殊问题^[6]。因此, 为有效推动医疗照射的防护最优化, ICRP在第60号出版物提出的医疗照射防护体系中引入了剂量约束新概念, 建议“对某些常用的诊断程序应考虑采用由适当的专业机构或审管部门选定的剂量约束或调查水平”^[5]。联合国的国际原子能机构(IAEA)、世界卫生组织(WHO)、国际劳工组织(ILO)等六个权威国际机构联合倡议制定的国际基本安全标准IBSS具体落实了ICRP这个建议, 首次建立了放射诊断和核医学诊断的医疗照射指导水平^[7], 得到了各国积极反响。ICRP等权威国际组织陆续发表有关报告研讨如何建立诊断性医疗照射的指导水平(或称参考水平等)^{[8, 9]}。自2003年4月1日实施的我国第四代放射防护新基本标准GB 18871— 2002^[10], 不仅在基本标准这个高层次上占大量篇幅规定控制医疗照射的一系列要求, 而且也首次建立了诊断性医疗照射的指导水平, 藉以强化医疗照射防护。这充分体现我国新基本标准既与国际接轨, 并适应了我国医用辐射事业迅速发展的迫切需要。

2 放射诊断医疗照射指导水平的内涵及正确应用

医疗照射防护只能遵循实践的正当性和放射防护的最优化原则, 剂量限值不适用于医疗照射。针对诊断性医疗照射建立的指导水平绝不是剂量限值。建立恰当的诊断性医疗照射的指导水平, 主要为了用于约束X射射诊断和核医学检查所致受检者剂量, 旨在便于发现那些过分偏离放射防护最优化的情况, 藉以有效指导采取优化措施, 改变落后状态。必须明确, 放射诊断的医疗照射指导水平就是相当于参考水平中的调查水平, 概念上完全不是某种剂量限值或者剂量约束值^[8]。

医疗照射既有诊断的也有治疗的。有意识施给受检者与患者的医疗照射, 必须大力倡导正确合理使用以趋利避害, 应从相关设备、操作技术、质量保证以及管理制度等诸方面因素采取一切措施, 避免对受检者与患者造成一切不必要的照射; 同时要使确有正当理由的诊断性医疗照射, 在获得所需要诊断信息(并且质量最佳)的同时, 把所致受检者剂量尽可能降低到可合理达到的最低水平; 而对确有正当理由的治疗性医疗照射, 为确保高疗效, 追求的是高精度地施予治疗靶器官达到医疗目的所需恰到好处的照射剂量, 并尽量保护正常组织。由此可见, 只有诊断性医疗照射才能建立指导水平。在力求取得最佳放射诊断质量的同时, 合理减少每次检查所致受检者的照射剂量, 不仅基于保护受检者与患者个体, 而且也是为了合理控制由医疗照射所致全民集体剂量负担^[11]。

确定并应用诊断性医疗照射指导水平的原则是, 应通过广泛的调查监测资料统计分析推导, 由具备资质的相应专业机构与审管部门确定, 提供给有关执业医师和医技人员作为指南使用。当受检者的剂量或活度超过相应指导水平时, 就应采取行动, 从相关设备、操作技术、质量保证以及管理制度等诸方面因素采取一切措施, 斟酌复查改善优化程度(例如调整诊断设备及所用影像接受器等有关配件的工作状态与参数、改进操作技术方法等), 以确保获取必需的诊断信息的同时尽量降低对受检者的照射; 反之, 如诊断检查所致受检者(或患者)的剂量或者活度显著低于相应的指导水平, 而施行的医疗照射又不能提供有用诊断信息和给受检者带来预期的医疗利益, 则也应按需要采取纠正行动^[12]。二者切不可偏废。

由于各种放射诊断检查千差万别, 建立的指导水平只能针对中等身材受检者提出一种合理的平均而言的典型值, 作为当前良好实践的指南, 而不能视为在任何情况下都能保证达到最佳性能的指南。因而在应用中要注意考虑到不同受检者的年龄、身材等具体情况, 并且注意适当灵活掌握, 也允许依据正确的临床判断实施高于某指导水平的照射^[13]。

限于篇幅, 本文不再进一步阐述放射诊断医疗照射指导水平的具体确定方法。读者可参见ICRP、IEAE等有关文献^{[8, 9, 13]}, 以及本国家自然科学基金项目组已发表的论文等^{[14, 15]}。但是必须强调指出, 正确理解上述医疗照射指导水平的内涵十分重要, 这是正确应用诊断性医疗照射指导水平的前提。由此就不难理解, 我国放射防护新基本标准GB 18871— 2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》的附录G属资料性(提示的)附录^[10], 也即说明所给出首次建立的放射诊断和核医学诊断的医疗照射指导水平不是强制性的。另一方面还要特别指出, 随着医用辐射设备(包括相关配件)和技术方法的进步, 应当紧密结合实际情况及时修订相应的医疗照射指导水平, 以不断推进提高医疗照射防护最优化水平, 这才是建立和应用医疗照射指导水平的初衷^[12]。

3 我国首次建立的放射诊断医疗照射指导水平

为加深理解建立放射诊断医疗照射指导水平的意义、作用、原则以及具体应用方法, 兹以新基本标准为例^[10], 进一步介绍我国首次建立的医疗照射指导水平。与国际放射防护新进展接轨的我国放射防护新基本标准, 把医疗照射防护放到很重要的地位, 有关医疗照射防护要求的内容占相当多篇幅, 几乎与控制职业照射的篇幅不相上下。这是完全不同于历代放射防护基本标准的显著特点^[16]。GB 18871— 2002首先在第3章和第4章中提出有关医疗照射控制的基本原则, 再专门由第7章具体展开医疗照射控制的详细要求, 并且由单独一个附录G给出放射诊断和核医学诊断的医疗照射指导水平加以补充。有关医疗照射的名词术语则在附录J里定义。当然医疗照射防护必须纳入基本标准关于放射防护与安全的整体体系中^[12]。我国放射防护新基本标准关于控制医疗照射的许多要求是根据我国自己的资料制定的。笔者作为新基本标准联合研制组承担这部分内容的主要起草人, 正好又负责《“九五”期间全国医疗照射水平调查研究》课题, 同时1998年负责申请国家自然科学基金中标获得资助, 专门开展了《放射诊断的医疗照射指导水平研究》(批准号39870236)。后两项研究成果均直接吸纳到新基本标准中。

X射线诊断在各种医疗照射中占最大份额^[17], 建立相应指导水平有重要作用。我国新基本标准首次建立的放射诊断医疗照射指导水平, 分为常用X射线摄影和X射线CT检查、乳腺X射线摄影和X射线透视四大类^[10]。表 1给出典型成年受检者在常见8类14种X射线摄影中的入射体表剂量指导水平, 实际应用中一定要注意考虑到所使用的胶片增感屏组合条件, 表注已经明确说明了其关系。

表 2给出典型成年受检者在3种常见X射线CT检查的多层扫描平均剂量(MSAD)指导水平。X-CT检查是近些年迅速发展并不断普及的X射线诊断, 尤其X-CT检查所致受检者剂量比普通X射线摄影大得多, 故其迅速增加已引起普遍关注。据报道, 英国1989年X-CT检查仅占X射线诊断总频率的2 %, 但所致医疗照射集体剂量约占20 %; 而1997年, X-CT检查所致集体剂量已经上升至40%^[18]。我国X-CT拥有量仅次于日本和美国, 1998年的应用频率比1996年增加了23.32%^[2]。因此, 控制X-CT检查剂量很有必要^[19]。对X-CT检查指导水平表征量, 新基本标准采用IBSS使用的多层扫描平均剂量(MSAD)。MSAD的定义见新基本标准附录J 5.31, 它也可由CT剂量指数(CTDI)导出^[20]。

表 3给出典型成年女性受检者乳腺X射线摄影的指导水平。乳腺平均剂量的专门定义见新基本标准附录J5.32。表 3的指导水平是通过本项目组在我国开展现场调查确定的^[21]。

表 4给出典型成年受检者接受X射线透视检查的指导水平。由于历史原因和经济条件局限, 我国X射线透视检查比例曾偏高^[22]。1998年我国平均胸部透视相对频率已从20世纪80年代中期的63.3 %下降到占22.1%^[17]。针对我国实际情况, 尤其基层医院普通医用诊断X射线透视检查依然占一定比例, 必须建立相应指导水平以促进合理地减少受检者所受照射。因此表 4按我国实际情况改为以X射线机类型分成三类实施具体控制, 便于操作执行。此外, 应用基本标准附录G的各种指导水平时还要注意包括表注在内的应用条件。

顺便指出, 核医学诊断在医疗照射中的份额虽然远不如X射线诊断, 但核医学不断发展使其影响面日益广泛, 而且核医学诊断多以受检者接受放射性药物内照射方式, 显然非密封源放射防护和内照射辐射剂量估算相对而言比较复杂。因而建立核医学诊断的医疗照射指导水平同样很有必要^[12]。我国新基本标准附录G还提出的核医学诊断的医疗照射指导水平, 同国际基本安全标准IBSS相比作了较多更改。IBSS提出65项检查常见的每次检查最大活度要顾及世界众多国家, 实际上有些显像剂检查我国已不再进行, 所列指导水平典型值也有不恰当之处。因此, 在我国核医学界的大力协作下, 从检查项目到所用放射性核素、显像剂化学形态以及推荐控制的每次检查常见最大活度, 都根据我国临床核医学实际重新考虑确定。新基本标准附录G的表G2列出了我国首次建立的, 典型成年受检者在52种常见核医学诊断中给药活度的指导水平^[10], 这对指导合理减少核医学诊断受检者的受照剂量必将发挥重要作用。

4 不断修订完善放射诊断的医疗照射指导水平

电离辐射技术在医学诊断与治疗上的日益广泛应用是20世纪杰出的科技成就。鉴于电离辐射兼有利与害的二重性, 医用辐射得到不断发展的条件是社会能从其应用中获取净效益。因而以趋利避害为宗旨的放射防护始终与医用辐射相伴发展。随科技发展和社会进步, 医用辐射防护已从只关心众多医学放射工作人员所受职业照射的防护, 重点转向广大受检者与患者所受医疗照射的防护。加强医疗照射防护是适应医用辐射蓬勃发展的迫切需要^[23]。

随着医疗卫生事业不断发展, 放射学、介入放射学、核医学、放射肿瘤学等医用辐射的设备必然越来越快速增加, 各种医疗照射的应用频率必然呈持续增长趋势。为此, 必须严把正当性判断关, 引导正确合理应用医疗照射, 特别在防护最优化上下功夫, 有效保护受检者与患者, 并不断努力降低医疗照射所致全民辐射剂量负担。做好医疗照射防护工作, 必将有力推进医用辐射更广泛普及以造福于民。

医疗照射防护是当今放射防护领域的重点课题^[11]。各种医疗照射的防护必须在放射学、介入放射学、核医学、放射肿瘤学等医用辐射实践中进行。并且医疗照射防护涉及诸多方面, 与各种各样医用辐射设备、防护设施、质量控制检测、操作技术、防护监测、防护监督管理以及医疗照射质量评价等密切相关, 需要有关部门和相关学科专业人员相互配合并共同努力才能做好。医用辐射各分支学科的兴起与发展是诸多相关科学技术相互渗透相互促进的结果^[17]。现代科学技术这个特征在医用辐射及其放射防护领域中表现得特别突出。因此, 医疗照射防护工作必须注意加强横向联系, 依靠有关各界专业人员的通力协作。

建立并正确应用诊断性医疗照射的指导水平是加强医疗照射防护的重大新举措^[12]。我国新基本标准《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》的实施为提高我国医疗照射防护水平带来了契机, 必须认真贯彻实施^[23]。但是, 医疗照射指导水平不应该一成不变, 随着各种医用辐射设备与配件和技术方法的不断进步, 必须不断扩大建立诊断性医疗照射指导水平的项目^[24], 并应及时修订已有的指导水平以适时推进提高医疗照射的放射防护最优化水平。此外, 我国幅员辽阔, 各地发展状况很不平衡, 还应鼓励各省地市县结合实际, 大力加强各种受检者与患者所受辐射剂量的监测, 积累宝贵资料, 建立适合本地区的有关医疗照射指导水平, 力求不断合理降低平均每次诊断所致受检者剂量。建立恰当的医疗照射指导水平并大力推广正确应用, 无疑对推动医疗照射的放射防护最优化有很重要的作用^[23]。通过进一步深入开展调查研究, 还可以制定更细化的次级专项放射防护标准以更有的放矢地解决问题。这些都是今后应不断加强的工作。

医疗照射防护的重要性和迫切性已经越来越得到社会各界的认可和重视, 这是社会进步的表现。随着我国实施放射防护新基本标准, 推广应用首次建立的诊断性医疗照射指导水平, 并在“九五”期间全国医疗照射水平调查研究, 和有关国家自然科学基金研究项目等取得可喜成果的基础上, 只要不断大力加强医疗照射防护工作, 我国的医疗照射防护水平必将跃上新台阶, 让医用辐射更好为民造福。