临床大咯血为日咯血量在500 ml以上或一次咯血300 ~ 500 ml的病症, 起病急, 死亡率较高。我院自2000年以来, 对30例临床大咯血患者进行了急诊介入栓塞治疗, 取得了较好疗效, 现报告如下。

1 材料与方法 1.1 临床资料

本组30例皆为男性, 年龄23岁至73岁, 平均47岁。主要临床表现有:咳嗽、咳痰(粘液痰、脓性痰或血痰), 部分有发热、消瘦、乏力、气促等, 患者通常急起大咯血, 甚至数小时咯血量超过500 ml, 极少数大咯血前无任何前驱症状。所有病例均进行内科止血治疗, 效果不佳或无效。

1.2 介入治疗方法

采用Seldinger技术, 穿刺一侧股动脉, 置入动脉鞘, 并引入Cobra导管或胃左动脉导管, 选择性插管双侧支气管动脉并进行造影检查, 明确病变部位和性质后, 采用同轴微导管系统超选择性插管到支气管动脉病变分支内, 注入栓塞剂(丝线、PVA或明胶海绵等), 栓塞后造影示病变血管消失或者造影剂不再外溢, 即结束治疗。术后注意观察肢体神经功能情况, 并且常规抗炎、止血3 ~ 5 d。

2 结果

本组病例共栓塞支气管动脉38支, 进行单侧支气管动脉栓塞22例(其中2例由于支气管动脉与脊髓动脉共干或交通联系, 并且走行迂曲, 无法超选择性插管, 仅进行单侧栓塞治疗), 同时栓塞双侧支气管动脉8例。栓塞后1周内, 有29例停止咯血, 1例术后第三天复发, 经再次选用PVA栓塞后痊愈; 另1例出现间歇性咯血, 经临床抗炎、抗痨和止血后于第11天停止咯血。所有病例随访2月~ 2 a, 仅1例多发空洞型肺结核咯血复发, 但咯血量减少, 由临床保守治疗。1例患者术后出现胸骨后疼痛, 2例出现胸闷不适, 经临床观察或对症处理后1周左右消除。

3 讨论

大咯血通常指在24h内咯血量超过600 ~ 800 ml或每次咯血量在300 ml以上; 小量咯血指每次咯血少于100ml; 中等量咯血指每次咯血100 ~ 300 ml。选择性支气管动脉造影及栓塞治疗, 对药物治疗无效, 又不宜行手术治疗的大咯血者, 是一个有效治疗的途径。部分病例可使大咯血长期缓解或使咯血减轻和暂时控制。可出现严重脊髓损伤的并发症, 需严格掌握适应证, 和需要熟练的技术。临床大咯血的DSA表现经过选择性与超选择性支气管动脉插管造影, 表现为:支气管动脉主干增粗、迂曲, 分支紊乱, 并且新生血管呈网状或丛状分布, 支气管动脉不规则, 可见瘤样扩张, 动脉期有时可见到动-静脉瘘, 直接征象为血管内造影剂外溢并可见支气管腔出现染色征象。但大咯血造影时由于多数已使用过止血剂或出血血管已痉挛、闭塞, 直接征象并不多见, 所以当造影出现间接表现, 再结合临床症状与体征, 也须对此类病变血管进行栓塞治疗, 不要遗漏可疑血管。临床大咯血的原因分析:根据本组病例, 引起大咯血的原因以支扩、肺结核居多, 其他如肺癌、肺血管病变等也为常见。我们曾以弹簧圈对一支气管动脉-肺静脉瘘病例进行栓塞, 取得很好疗效。

急诊介入治疗的注意事项:①选择合适的栓塞剂:单纯以明胶海绵栓塞支气管动脉, 可出现血管再通现象, 影响疗效, 本组有一例就是如此, 后经再次选用PVA栓塞, 咯血停止。所以对于大咯血病例应尽可能选择永久性栓塞剂, 如丝线、PVA等。②使用同轴微导管系统作为栓塞途径。同轴微导管虽然在操作上有一定难度, 但可以最大限度避开与支气管动脉共干或交通的脊髓血管, 减少误栓, 本组病例中, 无一例脊髓损伤并发症出现。③注意肺部异常血管分流及其处理。在支气管动脉造影中, 常有支气管动—静脉瘘存在, 所以要注意辨别, 避免异位栓塞的发生, 可用弹簧圈等先行处理。④防止血管痉挛。因导管、导丝刺激和反复造影, 支气管动脉容易发生痉挛, 困此术中要求动作轻柔, 切忌操作粗暴, 一但发生痉挛, 即停止操作并使用罂粟碱等药物解痉。⑤抓紧时间, 尽快完成治疗。大咯血患者发病凶险, 极易失血性休克而死亡, 因此要求导管室医、技、护人员密切配合, 熟练操作, 争分夺秒去挽救病人生命。临床大咯血急诊介入治疗的安全性和有效性:凡具备一定条件的导管室和接受过专业训练的介入科医生, 只要认真进行术前准备, 术中谨慎操作, 应该说介入疗法是极具安全性的, 并且相对于外科手术治疗, 患者所承受的风险也小得多。