适形调强放疗(IMRT)是近年来发展期起来的放射治疗技术, 特点是靶区剂量准确、分布均匀、正常器官受照剂量小、保护重要器官, 减少放射治疗的并发症和放疗后生存质量, 显著提高肿瘤控制率及患者生存率。

1 开展适形调强放射治疗必要的仪器设备

① 模拟定位机:能够做薄层螺旋扫描通过网络系统与逆向计划系统连接。②逆向计划系统:逆向治疗计划设计和治疗计划评估。③精确摆位和验证:减少不确定因素的误差与靶区剂量分布的误差。④自动多叶准直器:能接受计划对叶片的驱动, 一般选择4 ~ 9个固定角度照射, 每一个角度的照射野由MLC调节形成不同形状和大小的射野进行照射。

2 适形调强治疗的临床质量保证(QA)工作 2.1 临床医师

从影像资料中正确判断肿瘤侵犯的范围与其临近正常组织的关系; 准确勾画靶区(GTV CTV)和临近敏感器官, 靶区剂量包括总剂量、分次剂量及敏感器官剂量; 考虑不确定因素器官和体位移动。

勾画靶区:医生加强阅读能力, 对病人的影像资料CT、MRI等进行靶区勾画, 对肿瘤组织和非肿瘤组织的区别, 画出肿瘤体积(GTV)、亚临床病灶(CTV), 保护敏感组织。考虑肿瘤和各个敏感器官的自然移动度以及摆位的重复性, 对三维剂量分布的优化、DHV(剂量体积直方图)、DRR(数字重建射线影像)进行修正和确认。

2.2 临床物理师

确保设备运转良好的QA, 验证适合靶区适形的QA, 减少靶区剂量值与照射中心点处计划剂量值的百分相对误差及摆位精度误差。

治疗计划经系统确认后在治疗前都需要进行质量控制和质量保证验证, 其目的是验证计划系统剂量计算的准确性、设备的可靠性和稳定性, 确定IMRT治疗剂量以及治疗实施过程中设备和摆位精确度, 以保证照射剂量的准确。

加强IMRT的质量保证, 主要在以下方: ①等中心剂量验证^[1]; ②验证逆向治疗计划中每个小子叶的形状; ③验证逆向治疗计划中空间各点计划计算值和实际测量值的误差; ④验证逆向等剂量曲线分布^[2]。

2.3 治疗技师

校对激光灯、治疗床及治疗体位, 根据三维激光定位系统, 在可塑面罩或真空袋上的多个与照射床位相应的标记点和线, 加强每次摆位的重复性, 而且在患者进行照射过程中对不自主的移动而造成的床位偏差或体位差并调整。

3 调强放疗的临床作用

① 颅内良性肿瘤, 如脑膜瘤和听神经瘤, 适形调强放疗优于X -刀治疗。②用于对颅内肿瘤、复发的头颈部肿瘤及颅内转发灶。③适形调强放疗对重要组织结构嗅沟肿瘤、桥脑和脊髓等有危险的肿瘤。④对前列腺癌、直肠癌可获得较好的治疗效果。

4 适形调强放疗设计中应注意的问题

适形调强放疗摆位及实施投照与常规放疗有所不同, 每位患者大约需要20 min的治疗时间, 要注意患者因各种原因导致的身体不适, 发现情况要及时处理。对于胸、腹部患者的治疗应保持平稳呼吸。

校对两侧激光灯十字线、热塑面罩或真空袋的标记点, 照射床位标志点与激光灯十字线的偏差, 患者身体的正中线必须与激光灯的纵轴重合, 提高放射治疗效果。

对调强放射治疗, 在实施过程中, 由于时间比常规放疗长, 必须采取有效的方法固定患者照射区域, 使患者在照射过程中体位限制在允许的范围内, 对头颈部肿瘤患者采用个体化专用泡沫加热塑面罩固定, 对胸腹部及盆腔的患者选用真空袋固定, 保证每次治疗的精确度和重复性。