沁尿结石是泌尿系统常见病^{[1, 2]}, 影像学表现与结石发生部位、大小、密度、结石边缘是否光滑有关。X射线阳性结石检出率约占90 %, 临床症状常表现为腰痛和血尿。

1 上尿路石的检查 1.1 B超检查^[3]

早上空腹、饮水、憋尿使膀胱适度充盈让扩线输尿管充盈段取俯卧位, 腹部下加上较厚棉垫, 缩短体表与输尿管的距离, 清晰显示肾盂与输尿管移行部位。沿扩张输尿管作下滑、纵行小幅度扫查, 经纵横多切面探查, 直接找到结石部位。

1.2 X射线、CT、MRI检查

检查之前, 必须先做清洁灌肠, 用39 ℃至41 ℃温开水500至1 000 ml, 清除腹部肠腔内气体及粪便, 灌肠不彻底时可重复一次, 以达到最佳诊断要求。X射线检查通常先查腹部平片, 检查结果阴性时, 可做静脉或逆行尿路造影。静脉尿路造影检查造影前一晚, 口服20 %甘露醇, 250 ml, 第二天早上空腹, 检查前先摄仰卧位腹部平片一线, 便于对照。患者腹部加压, 经静脉注入76 %复方泛影葡胺或碘海醇500 ml (注射前过敏试验阴性者方可检查) 5到6 min注射完毕, 于7、15和30 min摄片检出结石具体位置。CT检查逐层扫描以检出阳性阻光影以确定结石的位置大小。M RI尿路水成像(MRU)对于上尿路梗阻患者用重T2 WI快速自旋回波(FSE)序列做MRU, 采集资源影像后, 做最大信号强度投影(MIP)处理, 还可同时应用SSFSE序列及原层投影技术直接成像, 可满意显示梗阻部位和程度, 且无创伤、无痛苦、无辐射、无需造影剂。能多平面成像。

2 上尿路结石的治疗方法及其优、缺点 2.1 肾镜及微创治疗

上尿路结石的治疗可通过输尿管肾镜经皮肾镜取出, 微创经皮肾穿刺取石术^[4] (微创PCNL)是近来在传统取石基础上创新改良的, 是腔内泌尿外科学术重要组成部分, 和传统的PCNL相比建立了细小通道, 减少了肾组织损伤和出血。有效的提高了肾盂内结石碎石, 并能建立多通道碎石。提高碎石清除率, 尤其对开放术后复发的肾结石, 创伤小、疗效高。但是微创PCNL具有肾实质出血、肾盂损伤撕裂、外周组织器官损伤和管道脱落等并发症。肾实质出血经保守治疗无效, 应暂定手术, 放入肾造瘘管压迫止血, 无效者可行选择性肾血管介入栓塞治疗。肾盂和外周组织器官损伤, 往往因穿刺和扩张过深所致。肾盂损伤放入内支架即可。如血管损伤大出血应立即开放修补。管道脱落可逆行插管注入美蓝, 找到原通道, 如未成功应重新建立通道, 残留结石待术后再行ESWL治疗, 可提高治疗效果。

2.2 体外碎石

用体外碎石机进行治疗, 它创伤较小, 但它有治疗期长、花费较高、结石不易完全清除等缺点。

2.3 开放性手术治疗

传统的开放性手术治疗上尿路结石, 所占比例已越来越小, 一般针对上尿路复杂性结石, 它一般取石直接干净, 复发少。但创伤较大。开放性手术还可结合双J管应用可减少并发症, 双J管起到内支架、内引流双重作用。

2.4 中医治疗

在中医认为结石沉热利湿外感湿热之邪蕴热或饮食不节, 湿热阻滞而内生下注, 煎熬尿液结为砂石。湿热阻滞而出现腰痛、尿痛等症状。伤及脉络则尿血。利用中药排石汤治疗^[5]多用于小于0.8 cm结石, 若大于0.8 cm则先用体外碎石后服中药效果更佳。

结石梗阻尤其是双侧上尿路结石梗阻是引起肾功能衷竭最常见原因, 短期内完全梗阻引起急性肾功能衷竭。慢性不完全梗阻, 往往会造成慢性肾功能衰竭。梗阻可引起感染, 感染又会加重梗阻, 两者既互为因果又相互作用, 都加重肾功能损害。梗阻引起肾功能衰竭主要是肾盂内压升高导致肾缺血或萎缩, 即使不并发感染也足以引起肾功能损害。肾功能损害的程度与梗阻的时间长短呈正相关, 解除梗阻后肾功能恢复的快慢及恢复的程度取决于解除梗阻是否及时双侧双尿路结石梗阻且引起急性肾功能衰竭, 紧急一次性双侧取石彻底解除梗阻是抢救肾功能衰竭的有效措施。但慢性不全性梗阻引起的慢性肾功能衰竭不主张一次性取石。上尿路梗阻因代谢产物排泄障碍可迅速出现氮质血症、水电解质及酸碱平衡紊乱。对出现水中毒、高血钾、代谢性酸中毒及因一系列氮质代谢物潴留引起的全身中毒症状患者, 给予必要的内科及必要的血液透析治疗可增加手术的安全性。