宫颈癌患者有一部分经常规外照射和腔内后装治疗即使足量也不能使局部肿物完全消退, 如果继续增加剂量, 放射性反应将会增加甚至出现放射性损伤。使用碘-125粒子组织间植入放疗技术具有普通放疗无法比拟的优势, 因为组织间近距离治疗是将放射性粒子直接植入到肿瘤体内, 肿瘤局部剂量高, 对肿瘤细胞直接进行杀伤, 而周围正常组织剂量低。从2003年6月至2004年12月我们对收治的18例宫颈局部难愈性肿瘤患者, 做了碘-125粒子组织间植入合并常规放疗, 并进行了观察。现报道该研究的初步临床结果。

1 材料与方法 1.1 临床资料

18例患者, 年龄32 ~ 62岁, 中位年龄48岁。按照国际妇产科联盟1994年会议临床分期, Ⅱ a期3例, Ⅱ b期11例, Ⅲ a期4例。全部经病理诊断为鳞癌, 结节型12例, 菜花型5例, 结节溃疡型1例。

1.2 普通放疗方法

① 患者全部在模拟机下定位, 设约15 cm ×16 cm大野, 上界在髂脊水平, 下界在耻骨联合下缘, 两侧缘在股骨头内1/3附近, 前后两野用钴-60 γ射线交替对穿照射B点达到DT 3 200 cGy /16次4 /周, 同时予以宫腔内后装HDR铱- 192照射A点达到DT 2 000 cGy/ 4次4 /周。②改为盆腔四野照射, 即前后两大野中间用15 cm ×4 cm铅块遮挡, 以保护膀胱直肠等组织剂量不要过高。B点DT再加2 000 cGy/ 10次/ 2.5周, 总量达5 200 cGy。宫颈腔内后装DHR铱-192照射A点达到DT 4 000 cGy /8次/ 8周。

1.3 植入粒子

6次后装治疗后, 根据残留瘤体的大小, 18位患者瘤体内植入了2 ~ 6个不等的碘-125粒子。具体方法:外阴备皮消毒后铺孔巾, 用窥器打开阴道, 暴露宫颈并固定窥器, 用碘伏将宫颈和阴道消毒, 取用2 %利多卡因浸泡的棉球数个, 放在宫颈表面予以浸润麻醉, 等待麻醉的过程中将长4.5 mm, 直径0.8 mm的碘-125粒子用碘伏浸泡10 min, 装入转盘式植入器中, 粒子活度为1.85 ×10⁷ ~ 3.33×10⁷ Bq(0.5 ~ 0.9 mCi)。麻醉后取几个18 G的长20 cm的空心植入针平行排列, 间隔1 cm, 根据肿块大小进针, 深1 ~ 2 cm。进针前将针芯放入针中, 到位后将针芯取出, 将已装入转盘式植入器中的碘-125粒子依次推入穿刺针中, 并用针芯将粒子推到底。拔针时需将植入针轻轻旋转以免将粒子带出。因瘤体大进针2 cm时, 可在植入一个粒子后将植入针拔出1 cm, 再植入一个粒子。植闭宫颈局部再用碘伏消毒, 并口服抗生素3 d。植入粒子次日或隔一日继续做两次铱-192后装治疗。

2 结果 2.1 随访结果

随访至2005年1月末。18例患者全部进行随访。随诊1~ 18个月, 平均随访3个月, 随访率100 %。

2.2 疗效

宫颈局部CR14例, PR 4例, 包括1例死亡的也达到CR。

2.3 死亡原因

死亡1例系广泛转移所致。

3 讨论

宫颈癌由于早期症状轻微不易被发现, 特别是更年期阴道异常出血更易被忽视。因此, 防癌普查和宣教宫颈癌的有关卫生知识, 对保障妇女健康具有重大意义^[1]。目前经济条件好的妇女普查率较高, 而经济条件差的普查率低, 特别是贫困的农村, 因此, 就诊时许多患者失去手术条件, Ⅱ b期以上患者比例据多。根据国际妇产科联盟会年报统计, 约85%的宫颈癌患者接受了根治性放射治疗或辅助性放射治疗, 但放疗后仍有大部分患者复发^[2]。外照射合并高剂量率铱-192做腔内后装治疗, 虽然大部分患者宫颈局部肿瘤得到控制甚至消除, 但仍有部分患者宫颈肿瘤残留, 也就是未控, 这就为日后的复发埋下祸根。根治性的放疗后再加量外照射或内照射, 势必造成放射性膀胱炎、直肠炎、阴道狭窄及腹壁纤维化的增加, 甚至出现放射性损伤。为避免医疗纠纷只能放弃治疗。碘-125粒子植入技术的应用, 为宫颈肿瘤根治放疗后的残留肿块治愈提供了可能性。

碘-125粒子大小为长4.5 mm, 直径0.8 mm, 包壳为镍钛合金, 人体对其排异反应很小, 因此为永久性植入, 半衰期为60.2 d, 平均光子能量28 keV穿透力低, 半价层(铅)仅为0.5 cm组织中的穿透距离约1.7 cm。一个1.85×10⁷ Bq(0.5 mCi)的粒子对肿瘤周边的剂量可达1 200 cGy/a^[3]。碘-125粒子永久植入治疗宫颈肿瘤有4点剂量学优势:①由于碘-125粒子植入在肿瘤内, 其低能伽玛射线主要集中在肿瘤内, 周围正常组织得到保护或受到较少的照射; ②碘-125粒子半衰期较长, 延长射线对肿瘤的作用时间, 一般计算了3个半衰期的剂量; ③随着肿瘤的缩小, 粒子逐渐集中, 自然形成剂量提升; ④连续低剂量率照射, 降低氧增比, 改善乏氧细胞比例, 提高了肿瘤细胞对射线的敏感度^[4]。

在6次后装治疗后根据经验估计宫颈肿物不能完全消除, 植入碘-125粒子后由于植入针在植入的过程中可能造成转移, 而碘-125粒子在植入的初期剂量较低又不足以抑制肿瘤。故再予以两次高剂量率铱-192后装治疗, 以避免之。由于随访时间较短, 植入粒子后造成其他作用尚未观察到。又由于条件有限, 对于宫旁存留的肿块用碘-125粒子的治疗的工作尚未开展。

(感谢邢月明教授、吴伟医师的指导!)