以往结肠癌的诊断主要依靠X射线钡灌肠气钡双对比造影检查以及纤维结肠镜检查来明确诊断^{[1, 2]}, 急性肠梗阻以腹部透视检查居多^{[2, 3]}, 肝曲结肠癌肿并发急性肠梗阻病人由于发病急, 肠道准备不充分, 常规辅助检查难以很好的及时定位定性诊断。笔者总结我院经手术或结肠镜证实的16例肝曲结肠癌并发急性肠梗阻的螺旋CT检查诊断学中的影像特征, 现报告如下。

1 材料与方法 1.1 一般资料

本组病例均为2001年1月~ 2004年5月间来我院急诊就诊的急性肠梗阻病人, 其中男12例, 女4例, 年龄25 ~ 60岁不等, 平均年龄41岁, 病人均有不同程度的肠梗阻和结肠癌变症状, 主要有:腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排便排气数日不等, 病史长者有消瘦, 停止排便前偶有腹泻, 大便呈淡血水样变。查体腹部可见肠形, 蠕动波, 肠鸣音亢进, 腹胀腹部触及肿块者少见。

1.2 辅助检查

X射线腹部透视见腹腔内阶梯样较固定气液平, 肠蠕动剧烈, 部分呈麻痹样, 诊断肠梗阻; 超声检查由于腹腔内肠管扩张, 其内较多气液平, 伪影较多, 诊断肠梗阻。

1.3 扫描条件

全部病例予TOSHIBA Asteion四排螺旋CT急诊行螺旋容积扫描(扫描范围从膈顶至耻骨联合上缘, 包括肝脏, 135 kV、250 mAs, 扫描野: 320 mm, 螺距=3.0, 层厚= 8.0 mm), 以期找出病因, 受临床肠梗阻诊断限制:禁食, 未服造影剂, 腹腔肠管内压力较高亦未予造影剂灌肠。

1.4 螺旋CT图像分析

主要观察腹腔内肠管有无扩张, 肠管厚度, 区分结肠与小肠, 结肠肝曲有无占位性病变, 与毗邻器官有无浸润, 肝脏及腹腔淋巴结有无转移。

2 结果

螺旋CT检查的容积扫描主要征象:升结肠扩张, 其内见气液平, 肠壁增厚, 内径由近段逐渐向肝曲病变部缩窄, 于肝曲止于一不均匀软组织密度影, 并小肠扩张及气液平, 腹腔内肠管弥漫性扩张。部分患者腹腔内少量积液, 和或腹腔内淋巴结肿大及向邻近器官转移灶。CT检查诊断:考虑结肠肝曲癌肿并发急性肠梗阻(部分患者和或伴有向临近器官侵犯及转移)。所有病例于急诊行胃肠减压及补液治疗, 予清洁灌肠肠道准备后, 均行急诊手术或结肠镜检查证实: CT征象诊断考虑肝曲结肠癌肿并发急性肠梗阻病人中, 有9例肿块型、6例浸润型、1例溃疡型结肠癌, 有淋巴结转移者5例, 肝内转移者1例, 突破浆膜层者2例, 转移病人手术主要以解除梗阻为目的姑息治疗。

3 讨论

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤, 以41 ~ 45岁发病居高。在我国近20年来尤其在大城市, 发病率明显上升。临床上结肠癌早期症状多不明显, 易被忽视, 部分右半结肠癌患者多是以结肠占位引起的肠梗阻急腹症前来就诊。其诊断主要依靠X射线钡灌肠气钡双对比造影检查以及纤维结肠镜检查来明确诊断^[4]。并发肠梗阻急腹症来就诊者, 多数属于晚期, 且由于肠管压力较高, 钡灌肠或气钡双对比造影检查以及纤维结肠镜检查, 急诊难以实行以快速明确诊断, 而超声检查受气体回声干扰, 难以发现病变肿块。结肠肝曲及其临近器官较多, 解剖结构相对比较复杂^[5] :升结肠位于两侧肾前间隙内, 结肠肝曲与肝下缘、胆囊、十二指肠及右肾上腺相邻。此处软组织密度影较多, 病变定位及定性诊断比较困难。又肠梗阻病人禁食后不能口服造影剂, 病因诊断不明, 肠管内压力较高, 亦不便行常规结肠内注入造影剂进行CT扫描, 传统CT检查只注重于对确诊结肠癌肿病人的分期诊断^[5], 以期为临床提供治疗方案, 对结肠肝曲肿瘤的定位及定性诊断较少被提及。

结肠病变引起的急性肠梗阻, 由于结肠盲端回盲瓣的启闭作用, 特别是在回盲瓣闭合时, 可形成闭袢型肠梗阻, 容易引起肠道坏死穿孔, 尤其要引起我们的注意。随回盲瓣的启闭, 结肠病变引起的急性肠梗阻在临床上主要有二型^[3] : Ⅰ A型, 回盲瓣闭合, 结肠梗阻近端扩张, 小肠无扩张; Ⅰ B型, 回盲瓣闭合, 结肠梗阻近端扩张, 小肠亦扩张; Ⅱ型, 回盲瓣机能丧失, 回盲瓣被结肠内高压内容物挤入小肠, 并小肠扩张。CT对肠梗阻诊断有很大价值, 尤其在病因诊断方面, 优于其他方法, 对73%的肠梗阻能做出病因诊断^[6]。螺旋CT检查可以为结肠肝曲癌肿并发的急性肠梗阻做出较好的定位及定性诊断, 为结肠癌肿提出分期诊断, 为肠梗阻分型提供较好的辅助诊断。

螺旋CT检查的容积扫描较好的解决了结肠肝曲癌肿并发急性肠梗阻的定位及定性诊断问题, 为临床早期明确诊断提供了可能, 并且它可以同时观察分析肿瘤的分期诊断, 为临床治疗提供可靠的依据, 加上它的图像后处理功能-CT结肠镜及冠状位及矢状位重建, 更为明确肝曲结肠癌肿并发急性肠梗阻的诊断提供较好的无创检查方法。