放射性疾病是病因明确、病种多样的一类疾病, 即电离辐射所致不同类型和不同程度的损伤和疾病的总称。职业性放射性疾病是指劳动者在职业活动中所患的放射性疾病。放射性疾病诊断的目的在于对受照个体是否造成损伤以及伤情的严重程度做出正确的判断, 从而为采取及时而妥善的救治和处理提供可靠的依据; 放射性肿瘤病因判断则旨在为患有某种恶性肿瘤的受照个体的赔偿裁决提供依据^[1]。职业性放射性疾病诊断是一项技术要求很高而政策性又极强的专业工作, 涉及患者的治疗、待遇保障, 共同工作的其他人员的诊断, 工作环境的劳动卫生评价, 业主与工作人员的关系, 以及各级政府的职业病疾病统计与管理决策等。

1 职业性放射性疾病诊断的法律依据

与其他职业病一样, 职业性放射性疾病也必须依法诊断, 《职业病防治法》及其与之相配套的规章是指导放射性疾病诊断工作的主要法律依据。根据《职业病防治法》第四章相关条款规定, 卫生部制定发布了《职业病诊断与鉴定管理办法》(卫生部令第24号), 职业性放射性疾病的诊断也应按本办法执行。卫生部发布的《放射工作人员健康管理规定》(卫生部令第52号, 1997年发布)关于职业性放射性疾病诊断的有关规定中与《职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》相抵触的, 应以后者为准。目前卫生部正在组织《放射工作人员健康管理规定》的修订。

职业性放射性疾病的种类以法定职业病名单中列出的疾病为准。各个国家根据其社会制度、经济条件和诊断技术水平, 以法规形式规定的职业病, 称为法定职业病。现已纳入卫生部、劳动和社会保障部于2002年4月18日发布的《职业病目录》(卫法监发[2002]108号)的职业性放射性疾病共有11项:外照射急性放射病; 外照射亚急性放射病; 外照射慢性放射病; 内照射放射病; 放射性皮肤疾病; 放射性肿瘤; 放射性骨损伤; 放射性甲状腺疾病; 放射性性腺疾病; 放射复合伤; 根据《职业性放射性疾病诊断标准(总则) 》^[2]可以诊断的其他放射性损伤。此外, 放射性白内障是列在职业性眼病中。

除此之外, 放射性疾病诊断还依赖于相关的国家标准, 因为标准对放射性疾病诊断活动不仅提出了相应的要求, 而且提供了相应的技术途径和方法。我国现行有效的放射性疾病诊断标准目录见文献[3]。

2 对诊断机构和诊断人员的要求

根据《职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》和《职业性放射性疾病诊断标准(总则) 》^[2], 职业性放射性疾病诊断由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。依据上述法规并结合放射性疾病的特点, 笔者参与起草的国家职业卫生标准《职业性放射性疾病诊断程序和要求》(已形成送审稿)中对诊断机构和诊断人员的资格提出了具体要求。

从事职业性放射性疾病诊断的医疗卫生机构, 应该具备下列条件: ①持有《医疗机构执业许可证》; ②评估受照人员受照剂量的资质; ③有放射医学专业毕业或培训的职业医师; ④有辐射细胞遗传学检验设备和用生物学方法估算受照人员剂量的能力; ⑤有综合分析和评估受照人员受照剂量的能力; ⑥有健全的职业病诊断质量管理制度^[4]。诊断机构应在批准的范围内开展职业性放射性疾病诊断工作, 依法独立行使诊断权, 并对其做出的诊断结论承担责任。诊断机构可以根据需要, 聘请其他单位取得职业性放射性疾病诊断医师资格的医师参加诊断工作。

从事职业性放射性疾病诊断的人员必须具备以下条件, 并取得省级以上卫生行政部门颁发的资格证书: ①放射医学专业毕业或培训; ②具有执业医师资格; ③具有中级以上卫生专业技术职务任职资格; ④熟悉和掌握职业病防治法律规范和职业性放射性疾病诊断标准及处理原则; ⑤从事放射性疾病诊疗相关工作5年以上; ⑥熟悉和掌握辐射剂量学和辐射防护专业知识; ⑦经培训、考核合格。^[4]。卫生部卫生执法监督司通知(卫监督卫便函[2004]3号)要求:省级卫生行政部门负责组织本辖区内职业病诊断医师培训工作, 但根据职业病诊断鉴定工作需要, 委托中国疾病预防控制中心对尘肺病和职业性放射病诊断医师进行全国统一培训, 其中职业性放射病诊断医师的培训由中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所具体承担。

3 职业性放射性疾病的诊断原则与程序

职业性放射性疾病的诊断、鉴定工作应当依据《职业病防治法》及《职业病诊断与鉴定管理办法》的规定和国家职业性放射性疾病诊断标准进行, 并符合职业病诊断与鉴定的程序。

3.1 职业性放射性疾病诊断的申请

放射工作人员可以选择用人单位所在地或本人居住地(经常居住地)的职业性放射性疾病诊断机构进行诊断, 申请时应当如实提供既往诊断活动的资料。当事人对诊断结论有异议的, 应当按照《职业病诊断与鉴定管理办法》的规定申请鉴定, 在没有新的证据资料时, 不应重新申请诊断。某一诊断机构已经做出诊断的, 在没有新的证据资料时, 其他诊断机构不得进行重复诊断。

在申请职业性放射性疾病诊断时, 必须由病人所在单位和(或)有关辐射防护部门, 提供以下有法人代表签章的资料和数据: ①职业受照史; ②职业健康检查结果和职业健康监护档案(复印件); ③个人和(或)工作场所剂量监测历史记录情况; ④受照射情况和受照时的个人和场所剂量监测结果; ⑤诊断机构要求提供的其他必需的有关材料。用人单位和有关机构应当按照诊断机构的要求, 如实提供必要的资料。没有职业照射史或者健康检查没有发现异常的, 诊断机构可以不予受理^{[2, 4]}。

《卫生部关于进一步加强职业病诊断鉴定管理工作的通知》要求, 用人单位不提供或不如实提供或诊断所需有关资料的, 卫生行政部门可视其为未按照规定建立健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案或者未按照规定安排职业病人、疑似职业病人进行诊治, 依据《职业病防治法》第六十三条第(二)项、第六十四条第(四)项、第六十五条第(六)项情形处理; 诊断机构应当根据当事人提供的自诉材料、相关人员证明材料、卫生监督机构或取得资质的职业卫生技术服务机构提供的有关材料, 按照《职业病防治法》第四十二条的规定作出诊断结论。

3.2 职业性放射性疾病的诊断依据

采集职业健康检查结果、职业受照史和过量照射情况的资料; 可作为受照者生物剂量计的结果, 如淋巴细胞染色体畸变率、微核率、血液学的检查结果等, 以及据此推算的生物剂量数据, 以及受照者生物样品分析结果; 详细的临床表现、实验室检查结果和与辐射作用有关的特殊实验室检查结果; 需要排除其他可能的原因或疾病, 并列出排除的依据^{[2, 4]}。

3.3 职业性放射性疾病的诊断原则

应遵循下列原则: ①必须有职业照射或应急照射的受照史。②受照剂量数据必须来自其佩戴的个人剂量计及个人和工作场所剂量监测档案。必要时可参考可靠的剂量重建资料。其累积受照剂量需接近或达到各放射性疾病诊断标准中给出的剂量阈值, 特别是属于确定性效应的放射性疾病。③必须依据受照剂量(含剂量率)、临床表现、实验室检查结果; 参考既往健康情况; 并排除其他因素的影响, 全面分析综合后方能做出诊断。④放射性疾病的诊断必须依据其相应的诊断标准^[3]。⑤对不能确诊的疑似职业性放射性疾病病人, 可以经必要的医学检查或者住院观察后, 再做出诊断。⑥根据《职业病防治法》第四十二条和《职业病诊断与鉴定管理办法》第十三条, 没有证据否定所受职业照射与病人临床表现之间的必然联系的, 在排除其它致病因素后, 应当诊断为职业性放射性疾病。

3.4 诊断要求

诊断机构在进行职业性放射性疾病诊断时, 应当组织三名以上取得职业性放射性疾病诊断资格的执业医师进行集体诊断。对职业性放射性疾病诊断有意见分歧的, 应当按多数人的意见诊断; 对不同意见应当如实记录。在进行职业性放射性疾病诊断时, 不应使用不确切的词汇作诊断用语。“考虑为某职业性放射性疾病”、“某疾病由某种职业性危害引起的可能性大”、“某疾病与某职业性因素有关”等用语, 均不具有职业病诊断的效力。诊断机构应当严格按照《职业病目录》和国家放射性疾病诊断标准进行, 凡违反规定做出的诊断结论, 视为无效诊断, 卫生行政部门应当按照《职业病防治法》第七十二条、第七十三条的规定进行处理。

诊断机构做出职业性放射性疾病诊断后, 应当向当事人出具《职业病诊断证明书》(格式见《职业病诊断与鉴定管理办法》的附件4)。《职业病诊断证明书》应当明确是否患有职业性放射性疾病, 对患有职业性放射性疾病的, 还应当载明所患职业性放射性疾病的名称、程度、依据的诊断标准、处理意见和复查时间。职业病诊断证明书应当由参加诊断的医师共同签署, 并经职业病诊断机构审核盖章。依法批准的各诊断机构出具的《职业病诊断证明书》, 具有同等效力。《职业病诊断证明书》应当一式三份, 劳动者、用人单位各执一份, 诊断机构存档一份。诊断机构应当按照国家有关规定建立职业性放射性疾病诊断档案并永久保存。

3.5 职业性放射性疾病的报告

用人单位和医疗卫生机构发现职业性放射性疾病病人或者疑似职业性放射性疾病病人时, 应当按规定及时向所在地卫生行政部门报告。确诊为职业性放射性疾病的, 用人单位还应当向所在地县级劳动保障行政部门报告; 诊断机构按《职业性放射性疾病报告格式及内容》 (GBZ/T 156-2002)的规定向卫生行政部门书面报告。