自1895年伦琴发现X射线以来, X射线诊断检查在医学领域的应用已超过一个世纪。特别是20世纪80年代起, 随着X-CT机从国外逐渐引进, 目前我国X射线CT检查在各级医院已得到普遍应用, 使得X射线诊断检查占据了医疗照射的最大比例, 而医疗照射又是不断增加的人工电离辐射照射的最大来源^[1]。因此, 加强医疗照射, 特别是X射线诊断检查中的辐射防护, 正越来越引起社会各界的普遍关注。笔者旨在通过临床实例的分析, 进一步认真学习GB18871-2002辐射防护新基本标准的有关条款要求, 探讨医用X射线检查用于儿童的正当性和防护的最优化。

1 临床实例及儿童辐射敏感性

在医疗照射领域, 随着设备的不断更新, 防护条件的改善, 以及从业者防护意识的加强, 目前由于职业接触引起的各种慢性放射性疾病已大幅减少。但是, 对患者或受检者的辐射防护还亟待加强。我们曾遇到这样一个临床实例:一名6岁男童, 因被一辆正在倒车的小轿车撞倒而到某医院检查, 在几个小时内, 先后拍了6张X射线片, 并做了头颅CT检查, 结果并没有发现异常。由于患儿的外公也是医务工作者, 于是担心该患儿是否受到了过量照射?今后是否可能患白血病?

分析患儿的X射线检查结果, 可以推断, 该患儿遭受的车祸伤害是很轻微的, 本不该接受这么多的X射线诊断检查。放射生物学知识告诉我们, 哺乳动物的放射敏感性的一般规律是, 随着个体发育过程, 其放射敏感性逐渐降低^[2]。也就是说, 儿童的辐射敏感性要高于成人。另一个众所周知的认识是, 辐射致癌是一种随机性效应。即:这种效应发生的几率与剂量成正比而严重程度与剂量无关。一般认为, 在辐射防护感兴趣的低剂量范围内, 这种效应的发生不存在剂量阈值^[3]。因此, 在国家新近发布实施的《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》中, 除强调了对儿童实施放射诊断检查的正当性应慎重进行判断外, 在医疗照射的防护最优化一节中, 还明确规定了对儿童受检者更应特别重视对有关参数的选择处理, 以及尽可能对辐射敏感器官提供适当的屏蔽^[3]。这一切都是为了更好的保护儿童受检者这一特殊的群体。

2 原因分析

儿童正处于生长发育期, 具有更高的辐射敏感性; 且X-CT检查所致受检者剂量比普通X射线摄影大的多。因而, 近年有多位相关专业人士撰文, 呼吁提高对儿童X射线诊断的防护的认识^[4], 强调应合理、有效地利用X-CT检查, 努力做到X-CT检查的正当化、最优化^{[5, 6]}。有关辐射防护专家也对GB18871-2002放射防护新基本标准强调医疗照射防护做了专门评述^[1]。仅管如此, 在医疗实践中, 违反辐射防护要求的医疗照射仍时有发生。分析其可能的原因:①大多数医师未经过系统放射卫生防护知识培训, 对放射卫生防护基本原则、放射诊断医疗程序的适应症和禁忌症缺乏必要的认识, 特别是在放射诊断医疗实践中, 对患者或受检者的辐射防护意识淡漠。②随着科学技术的不断发展, 在现代医学中, 新的诊查设备和技术不断涌现并迅速普及, 而临床医师过分依赖于这些辅助检查设备, 忽视了医学诊疗基本功的训练和提高, 在诊断疾病时, 往往感觉只有经过先进设备的检查, 才能做出较准确的判断。③有时, 由于患者或家属缺乏必要的辐射防护意识, 对医疗程序缺乏理解, 主动提出一些检查要求, 而因种种原因, 开具X射线诊断检查单的医师又难以拒绝, 致使这些患者或受检者受到不必要的照射。④还有部分是由于受医疗行业不正之风的影响, 医生个人开单提成, 相关科室片面追求经济指标, 从而造成一些患者或受检者不但花了冤枉钱, 而且对身体造成一定伤害。这种情况无异于谋财害命。

3 辐射防护基本标准的有关要求

正是在这种医疗照射不断发展, 而医疗照射防护相对滞后的情况下, 我国辐射防护领域的有关部门顺从国际辐射防护的发展趋势, 联合提出, 并发布实施了新的辐射防护基本标准。新基本标准用了近5页的篇幅阐述了对医疗照射的控制。标准要求, 许可证持有者应对保证受检者与患者的防护与安全负责。而在开具医疗照射检查单或治疗处方时, 以及在实施医疗照射期间, 执业医师对保证受检者与患者的防护与安全承担主要职责与义务^[3]。新标准还对医疗照射的正当性判断, 医疗照射的防护最优化, 医疗照射的指导水平与剂量约束, 以及事故性医疗照射的预防和调查制定了明确而详细的要求, 特别在7.2.2, 7.3.2.2, 7.3.2.3等条款中强调了用于儿童的医疗照射要求^[3]。新防护基本标准的发布实施, 为进一步提高我国医疗照射防护水平带来了契机, 必将有力的推动我国核科学技术的健康发展和放射卫生防护工作的进步。

4 建议

针对医疗照射防护方面的种种不尽如人意之处, 我们必须要认真学习并全面贯彻落实辐射防护新基本标准提出的各项要求, 严格控制医疗照射的辐射水平, 保护广大患者或受检者, 特别是儿童的身体健康。为此, 首先, 必须不断提高所有有关人员的安全文化素养。这也是新基本标准中反复强调的观点。所谓安全文化素养是指存在于单位和人员中的种种特性和态度的总和, 它确立安全第一的观念, 使防护与安全问题由于其重要性而保证得到应有的重视^[3]。这就要求, 不但要加强对从事医疗照射的医技人员的辐射防护监督管理和防护知识培训, 而且要对已从事或将从事医疗实践的专业技术人员、医学生提供必要的辐射防护知识教育和培训^[7]。还应注意对所有公众成员开展相关的以医疗照射为主的辐射防护知识的科普教育, 不断强化公众的自我保护意识, 才能使医疗照射真正得到合理应用。其次, 正如专家指出的, 国家应不断健全配套的相关法规标准体系^[1]。许可证持有者应制定详细的、切实可行的规章制度, 在X射线诊断检查时, 要坚决遵守辐射防护的正当性和最优化原则, 严格执行医疗照射的指导水平与剂量约束, 高度重视儿童受检者这一特殊群体, 充分体现对患者或受检者的人文关怀, 防止事故性医疗照射的发生。第三, 各级临床医师应加强基本功训练, 在不影响诊断的前提下, 应尽量采用没有损伤或损伤较少的检查方式, 以获得最大的利益代价比。这一点对于儿科医师尤为重要。第四, 坚决纠正卫生行业不正之风, 加强医德医风建设, 增强医务人员廉洁服务意识和守法意识, 最大限度的防止滥用X射线诊断检查, 维护广大公众的利益, 保护儿童的身体健康, 提高我国国民的整体健康素质。

总之, 随着X射线诊断检查在我国城乡广大地区的普遍应用, 接受诊断性医疗照射的患者或受检者日益增多。如何加强对这部分公众的辐射防护, 合理降低所致患者或受检者的剂量, 是坚持医疗照射正当性判断和防护最优化原则的十分重要而艰巨的任务。而处于生长发育阶段的儿童, 因其不同于成人的生理特点, 更应得到各级辐射防护部门, 以及实施医疗照射的所有许可证持有者和相关专业人员的更多的关注。