子宫肌瘤(leiomyomas)是青中年女性最常见的生殖系统良性肿瘤病变, 治疗方法多种多样。经子宫动脉栓塞治疗(uterine artery embolization, UAE)子宫肌瘤, 自1995年Ravina报告临床有良好疗效以来, 已广为医患双方接受^{[1, 2]}。本研究回顾性分析90例子宫肌瘤UAE治疗过程中患者的X射线照射剂量资料, 探索加强对UAE患者的辐射防护。

1 材料与方法 1.1 机器

数字减影血管造影机Angiostar-Plus (Siemens, Germany), 随机配置穿透电离室型剂量测量系统(Diamentor K1 and Diamentor ED), 其数据记录包括:剂量面积乘积(DAP)cGycm²和入射表面剂量(ESD)mGy [总cGycm²、总mGy、摄片cGycm²、摄片mGy]、透视时间(Ftime, min)、摄影次数(Rserial)、摄片帧数(Rfream), 摄影曝光条件参数。从总剂量减去摄影剂量得到透视剂量。

1.2 患者剂量资料

回顾性分析广州市第一人民医院2002年90例子宫肌瘤UAE治疗患者的剂量资料, 患者年龄25 ~ 53(38.2± 6.8)岁, 术前经临床、超声综合诊断, 部分病例有盆部CT、MRI诊断。Seldinger技术, 常规右侧股动脉进路两侧髂内动脉-子宫动脉插管。透视为30脉冲/s。DSA方式造影, 采用13"Ⅰ.Ⅰ., 摄影1 ~ 2帧/s, 重点在动脉期。常规行两侧髂内动脉骨盆斜位造影、两侧子宫动脉后前位诊断性造影、两侧子宫动脉栓塞后即时造影。栓塞材料为海藻酸钠微球与明胶海绵。机器自动调节X射线峰值管电压、峰值管电流, 基值管电压、管电流和脉宽采用机器默认值。

1.3 转换系数

根据Monte-Carlo转换因子估算有效剂量ED(mSv), 盆部DAP值与ED(mSv)值之间的转换系数为0.16 mSv/Gycm²。

1.4 统计学分析

采用SPSS 10.0 for windows软件。

2 结果 2.1 90例患者UAE手术过程中患者所受X射线照射情况(表 1) 2.2 曝光条件

透视与摄影条件, 基值为机器默认值, 峰值条件自动调节。摄影管电压基值为(63.48± 1.54)kV、峰值为(66.01±4.27)kV; 管电流基值为(502.64±123.15)mA, 峰值为(648.79±106.11)mA; 脉宽基值为(53.50±10.22)ms, 峰值为(65.55±5.97) ms。DAP/透视时间为(78.70±45.76)cGycm²/min, ESD/透视时间为(8.72±4.61)mGy/min, DAP/帧为(46.96±24.10)cGycm², ESD/帧为(1.67±0.90)mGy, 摄影DAP/透视DAP为2.25±1.10, 透视ESD/摄影ESD为1.82±0.94。

3 讨论

子宫肌瘤是富血供的良好肿瘤, 通常由两侧子宫动脉供血。与手术相比, 采用UAE法治疗子宫肌瘤, 具有微创、疗效确切、恢复快、对功能影响轻微等特点。对UAE治疗患者的辐射剂量监测, 通常采用TLDs法, 将TLD剂量计置于阴道后穹窿以代表卵巢接受的剂量, 但是此法操作比较繁琐, 且在介入操作时射线中心区域和光圈在不断变化, 实际上也难以准确地度量患者所受的照射剂量。本研究采用DSA机配置的剂量监测系统, 在线自动给出剂量值DAP(cGycm²)和ESD(mGy), 为快速了解患者的辐射状态提供了简捷的方法。现在有不少的学者推荐^[3~5]用DAP和ESD作为介入诊治过程中患者实用的剂量监测方法, 采用Monte-Carlo转换因子可从DAP值估算有效剂量(ED, mSv), 或从DAP除以入射面积估算入射表面剂量(Gy)。有研究者^[6]以TLDs法测量UAE时患者骶尾部的入射表面剂量为(328.8±20.73)mGy, 与本组结果相近似。我们认为, 了解UAE过程中患者的X射线照射, 有利于指导加强介入诊治过程中对医患双方的辐射防护。

UAE过程中的X射线剂量, 由透视剂量与摄影剂量两部分组成。前者主要与透视时间相关, 后者主要与摄影帧数相关。透视时间愈长、摄影帧数愈多, 照射剂量就越大, 反之则照射剂量减少。Nikolic^[7]报告UAE治疗20例子宫肌瘤, 透视时间均值为21.89 min, 摄影数均值为44帧, 卵巢估计吸收剂量均值为22.34 cGy, 皮肤吸收剂量均值为162.32 cGy, 认为UAE对患者的辐射不太可能引起急性或长期的辐射损害。本组资料的DAP均值和ESD均值分别为6 178 cGycm²和378 mGy, 虽然比本工作室同期其他脏器介入治疗的辐射剂量少得多, 例如, 肝动脉化疗栓塞的DAP值为(21 748±12 424)cGycm², ESD值为(964±632)mGy, 但若按每张骨盆前后位X射线平片入射表面剂量为10 mGy计算, 本组UAE的ESD均值相当于一次摄影了37.8张骨盆平片。由此可知, 在UAE治疗过程中患者受到了一次性较大剂量的X射线照射, 仍然有减少照射剂量的必要和余地。

Nikolic^[8]研究发现, UAE时卵巢吸收剂量以透视为主, 摄影只占总剂量的不足7 %。放大透视、斜位透视、长时间透视, 是透视剂量大的主要原因, 缩短有效透视时间、限制使用放大透视与斜位透视是降低患者卵巢吸收剂量最好的方法。本组病例采用脉冲透视, 透视时充分采用缩小光圈技术, 每分种透视DAP剂量较少, 虽然透视时间均值长达28.6 min, 但与面积相关的DAP透视剂量值较少。本组各序列摄影都为全视野, 每帧DAP剂量值较大, 因而虽然摄影总帧数不太多, 但总摄影DAP剂量相对较大。本组病例中, 透视DAP对总DAP的贡献(34.05 %±10.65 %)小于摄影(65.94 %±10.65 %), 说明了照射面积对DAP的影响。本组病例的透视ESD值大于摄影, 透视对ESD值的贡献(61.09 %±12.88 %)大于摄影(39.54 %± 13.99 %)。ESD是与照射面积无关的辐射值, 说明了透视时间对ESD的影响。

减少介入过程中患者的照射剂量, 就是对患者最好的放射防护。研究显示^{[9, 10]}, 脉冲透视可以大幅度减少透视剂量, 精密设计摄影计划以减少摄影帧数可以有效的控制摄影剂量。Nikolic等采用降低脉冲透视频率、双侧子宫动脉插管同时行栓塞前后造影、限制放大透视和斜位透视等措施, 进行UAE, 结果将透视时间缩短为10.95 min, 摄影帧数减至20.9帧, 卵巢估计吸收剂量降到9.5 cGy, 吸收皮肤剂量降至47.69 cGy。我们近期在总结本组资料的基础上, 提高基值管电压(由63 ~ 65kV升至81 ~ 85 kV), 机器通过自动调节, 相应的降低管电流, 减少了摄影剂量; 降低透视脉冲频率(由30脉冲/s降至15脉冲/s), 从而缩短了有效透视时间, 减少了透视剂量; 其结果是使UAE过程中患者的照射剂量有比较明显的减少。我们认为, 在不影响诊断和治疗的前提下, UAE介入操作医师和放射技师应采取选用适当的透视脉冲频率、缩小光圈技术、适度提高管电压、减少摄影帧数、尽可能不行斜位透视与斜位摄影、合理使用“路标”技术等措施, 能够最大限度减少患者UAE过程中的X射线照射。