恶性肿瘤生物学行为和周围正常组织关系多构成不规则的几何形状, 所以用铅挡块或多叶准直器(MLC)将规则射野变成不规则射野, 以使射野形状与靶区形状的投影一致。但是由于各种条件的限制, 它们都可能产生不等的半影剂量和漏射线剂量等, 因而需要根据实际的治疗情况选择性应用。笔者对铅挡块与多叶准直器挡野技术进行比较分析。

1 材料与方法 1.1 铅挡块的制作

① 根据模拟定位机上拍摄的射野片(XR)医生勾画出射野挡块的位置和形状。②将XR或三维适形计划系统设计好的适形野(3DR)放在热丝切割机的台面上, 按处方调整好源至托架的距离和源到射野片的距离, 并对好射野中心, 装上塑料块, 按射野标记进行切割。③浇注低熔点铅。④待冷却后取出加工修整, 在热丝切割器上验证。⑤最后放在治疗机挡块托架上, 再次验证或拍摄射野证实片。

1.2 多叶准直器(MLC)

Varian公司MLC为左右各40片等中心处宽1 cm的叶片组和构成, 利用计算机控制各叶片的运动, 操作时由医师通过模拟定位机定位片设计出靶区, 并通过数字化仪的计算机设计出靶区的形状, 治疗时根据计划由计算机控制叶片进行不规则的遮挡。

1.3 方法

65例不规则治疗野, 射野面积在16 cm²至256 cm²之间, 其中铅模挡野34例, 静态多叶准直器挡野31例。常规治疗距离, 每野每次剂量为1 Gy。

2 结果

漏射线剂量, 铅挡块为0.033 Gy, MLC为0.017 Gy; 不规则靶区边缘1 cm处剂量, 铅挡块为0.062 Gy, MLC为0.213 Gy; 垂直于射线中心轴的平面内, 以该平面与射线中心轴交点处剂量为100 %, 在此平面内20 %至80%等剂量线包围的范围即物理半影区, 铅挡块为3.8 mm, MLC为7.6 mm。

3 讨论

放疗临床中使用多叶准直器(MLC)有三个主要原因:第一, 常规放疗中, 使用常规铅挡块有许多缺点:①射野挡块的制作费时费力, 且在熔铅和挡块加工过程中的蒸发气体和铅粉尘会对工作人员健康有影响; ②射野挡块都比较重, 治疗摆位效率不仅低, 而且操作不太方便。MLC的最初设计主要是用于替代射野挡块, 形成不规则的射野, 提高治疗摆位的效率。第二, 采用计算机后, 旋转照射野过程中, 可用MLC调节射野形状跟随靶区的投影形状。第三, 在照射过程中, 利用计算机控制的叶片运动实现静态和动态调强^[1]。

铅模在制作过程中人为误差的因素较多, 准确性与模具室工作人员的操作技术有很大关系, 因此, 应加强模具室工作人员技术培训工作, 同时加强对熔铅时铅蒸发气体和铅粉尘的防护措施。MLC挡野范围由数字化仪完成, 治疗时由计算机控制, 误差较铅模小, 并不受治疗方式的影响。

铅模在制作时模拟了源与托架及靶区的距离关系, 所以物理半影区小, 而且铅模遮挡的靶区边缘光滑, 使等剂量曲线比较平滑。将切割成形的塑料块包上一层透明胶再浇注低熔点铅, 效果会更好。MLC因由等中心处宽1 cm的叶片构成, 因此靶区规则边缘会形成锯齿形, 造成边缘等剂量线为波形, 而且由于叶片的结构原因, 在靶区边缘会形成穿射半影区, 造成边缘正常组织剂量较高。设计时应尽量减小叶片的宽度。

在屏蔽防护中常见的是宽束X射线, 其特点是射线束较宽, 准直较差, 穿过的物质层也可能相当厚。在此情况下, 受到散射的射线, 经过多次散射后仍有可能穿过物质层, 并且到达所关心的那个空间位置。因此, 所关心的位置上观察到的不仅包括那些未经相互作用的入射线, 而且还有经过多次散射之后的射线, 因此我们在制作铅模时要适当提高铅模的厚度, 一般8MVX射线约为8.5 cm^[2]。MLC由于其结构关系, 漏射线较大, 一般漏射线存在两种情况, 一是相邻叶片间的漏射线, 二是相对叶片合拢时端面间的漏射线。

对规则射野进行垂直照射时, 宜用铅模; 不规则野可用MLC。当射野边缘为弧形时, 尤其肿瘤边缘有放射线敏感性的重要器官和组织, 如眼球, 脊髓等, 在静止垂直照射时不宜用MLC而应采用铅模。