四川省的放射治疗在历经70余年后, 目前已形成种类齐全, 分布基本合理, 专业医院与综合医院并举的良好形势。目前运行的放射治疗单位共40家, 分布在全省17个市、州, 25个区、县。其中部队医院2家, 企业医院6家, 中医医院3家, 股份制医院一家。1995年按照卫生部颁发《放射治疗卫生防护与质量保证管理规定》(第40号部长令), 结合我省的实际情况成立了四川省放射治疗管理委员会(简称“放疗管委会”), 承担医疗机构开展放射治疗的资格审查以及省内放疗点的布局管理等工作。“放疗管委会”通过组织专家在省放射肿瘤学术年会, 国家及省级放射治疗的QA、QC学习班等场所进行有关国家相关法规、标准的宣传讲解外。还深入各放射治疗单位, 检查督促放射治疗的技术规范、制度, 指导帮助基层单位提高放疗质量。规范放疗, 提高放疗技术, 保证放疗质量已成为了在我省放疗单位的共识。

1 基本情况

随着人们经济收入提高, 国人平均寿命的延长以及生活环境的日趋恶化, 肿瘤发病率逐年增加。放射治疗作为治疗恶性肿瘤的3个主要手段之一, 在肿瘤治疗中的地位被越来越多的医疗机构所认识和接受。许多医疗机构为了适应市场的需要, 增强自身的综合实力, 陆续引入了放射治疗。我省10年来开展放射治疗项目的医疗机构由11家, 增加到40家, 放射治疗设备由17台增加到(或者更新) 125台, 分别增加264%和635 %。由表 1可见, 我省放疗设备基本覆盖了目前国际放射治疗领域所使用的最新设备。同时, 也可看出我省的放射治疗设备仍然是以国产钴-60远距机为主, 占远距机的67%。按照有效放疗设备数量计算(模拟定位机, 调强放疗系统, X刀不列入)我省每百万人口拥有放疗设备仅为0.96台。

放射治疗设备的应用性能直接影响着放疗的质量与效果。因此, 对放疗设备应用性能的管理尤为重要。按照我省对放疗场所防护及设备应用性能管理的要求, 我省疾控中心辐射所每年都对所辖的放疗单位进行年度监测。对监测中发现由于非硬件损坏造成的性能偏差, 就在测量的同时立刻进行调试, 直至相关指标达到国家标准要求, 对由于硬件损坏造成的设备性能偏差, 则限期调试改造。表 2、表 3、表 4给出了2003年我省主要放疗设备的应用性能监测结果。这些都是我们进行例行年度监测时的现状(即尚未进行调试前)。

放射治疗是一门与现代计算机科学联系非常紧密的临床医学, 它不仅对设备有较强的依赖性, 而且所用的治疗技术和手段始终都紧跟现代科学的发展。放射治疗的质量不仅依赖于高素质医师提供合适的治疗方案, 而且对放疗设备性能稳定性和技师执行医嘱的准确性、完整性都有较高的要求。表 5就是我省有关放疗人员的基本情况。

3 分析 3.1 放射治疗机构及专业人员

我省放射治疗的近几年发展速度较快。然而, 地区经济的发展不平衡, 使得发达地区, 如成都地区仅占全省11.6%人口就拥有13家放疗机构(占32%), 42 %的医师和67%的立体定向放疗系统。因此, 放射治疗单位还主要分布在我省的市(州)所在地中心城市, 县级市或县所在地仅有8家。随着肿瘤发病率的增加, 特别是边远地区患者经济承受力有限, 如何满足他们就近治病的需要将成为我省放射治疗下一步区域规划及其发展的方向。目前, 我省不仅有许多大县(人口多达150多万)的医疗机构还没有放射治疗项目, 两个新建市及两个少数民族自治州也还没有一家放疗机构。这与我省执行卫生部第40号令和43号令, 按照提高卫生资源配置水平, 保证放疗质量, 避免卫生资源浪费的精神, 制定医疗机构开展放射治疗资格审查及布点政策有关。通过七、八年的运行, 这一政策确实起到了充分利用已有卫生资源和保障肿瘤患者受到良好治疗的积极作用。但是肿瘤发病率的持续升高, 以及贫困肿瘤患者无经济能力到上一级医院治疗。导致许多肿瘤患者得不到及时有效的基本放射治疗, 降低了他们的生存质量。放疗机构设置的指导思想应该随社会的进步, 经济的发展, 肿瘤患者的医疗需求进行一些变更。首先, 应鼓励二甲以上的医院, 积极送责任心强、基础好、接受新事物快的医师到上级医院进修培训, 储备放射治疗的各种人员。当医院其他条件基本具备后, 就不再阻止他们开展放射治疗。同时对县级中心医院, 省级医疗机构要分批、有步骤地对他们进行临床肿瘤诊断与放射治疗的指导, 特别是对百万人口的大县医院要重点扶持, 推动他们早日开展放射治疗, 对肿瘤患者服务。我省的放疗工作人员现有366人(包括了几所医院肿瘤科的非放疗医师), 医师占工作人员数的59%, 技师占37 %。仅有的13名物理师主要集中在省级肿瘤专科医院及部分有放疗的三甲医院(各类人员分布详见表 5)。每台设备平均仅有技师1.1人, 设备的正常维护及保养基本上处于放任自流的状态, 致使某些医院的放疗设备很多功能都未能正常使用。为此, “省放疗管理委员会”对新开展放疗项目的单位, 要求技术员不能少于3名。而且所有放疗工作的医师、技师都必须到指定的三所省级三甲医院, 分别进行一年和半年专业培训。

3.2 放疗设备

由表 1, 我们可看出全省放疗设备的技术水平总体不高, 主要由国产的钴-60 γ远距治疗机、加速器构成。由于铱-192近距离后装治疗机的铱-192 γ源半衰期短, 运行费用高, 适用范围窄。我省有5台铱-192近距离后装机已停止使用。因此, 我省放疗设备有效使用的比拥有的还少。若按照郑钧正^[5]所推论, 我省放射治疗设备每百万人口所拥有量仅相当于Ⅱ~Ⅲ类医疗保健水平, 除了钴-60治疗机与我国1999年统计的数值相当外, 其他的都远低于那时的全国平均水平(见表 6)。

4 讨论

四川省是西部大省, 经济欠发达, 医技人员匮乏, 人们的医疗保障处于非常窘困的状况。特别是恶性肿瘤这些对生命造成严重威胁的疾病, 使许多家庭因病致穷, 影响到许多人的正常生活工作, 已成为影响社会稳定与发展的重要因素。为公众提供基本的医疗保障, 提高医疗机构对公众的医疗保障能力日益受到各级政府, 特别是卫生行政部门的高度重视。为此, 在保障环境和放射治疗安全, 确保医疗质量的前提下, 卫生行政部门放射治疗的医疗机构的审批, 应从地区布局为重点转向开展该项目的技术条件是否具备上来。从放疗设备设置的层次上予以指导, 以使医院满足服务范围内大多数服务人群的医疗需要。到2010年我省的放射治疗机构总数应在目前的基础上增加一倍, 跟上全国的平均医疗保障水平。

充分发挥现有放疗机构的作用。首先要根据医院的实际充分论证拟购设备功能的实用性、性价比以及生产厂家的售后服务质量, 以保证所购设备的有效性。比如, 上世纪90年代中期, 铱-192近距离后装机打着“应用范围广, 治疗效果好”的旗子, 在全国掀起了购买风, 我省许多单位花巨资购买了14台。经过一段时间的使用, 我省开展放疗的8家三甲医院, 目前仅有3家还保留该类设备, 全省目前还在使用的也仅有6家。其次, 要不断提高医师与技术员的业务技术水平, 加强设备的维护保养, 提高现有设备的技术指标合格率, 充分发挥设备的各项功能, 使设备时刻保持在最佳状态。尽管, 我省放射治疗输出剂量在参加IAEA WHO国际TLD邮寄剂量比对的准确率中名列国内第二, 然而表 2、表 3、表 4所表现出的问题绝不可以掉以轻心。放疗单位在接受法定检测部门(如:省疾控中心辐射所)的年度检测外, 还必须自己定期进行输出剂量、辐射场均匀性、照射野与光野重合性等指标的检测, 发现问题要及时调试解决。这一方面要求医院购置相应的检测设备, 另一方面要求医院要配置和培养相应的医学物理师与维修师。

针对我省每百万人口中放疗工作人员数仅为全国1999年平均数不到一半的差距。积极倡导和促进各放疗单位选拔各级医师参加放疗知识的进修与培训, 对放疗工作人员严重缺乏的单位要限期达到最低人员要求。工作人员的质与量必须提上议事日程, 抓紧落实, 以保障放射治疗工作健康顺利地发展。