朝阳市自1982年以来, 发生三起放射源丢失事故。第一起为1982年1月24日某地质队丢失两枚测井用⁶⁰Co(11MBq)放射源; 第二起为1992年1月24日某水泥厂丢失一枚料位仪用¹³⁷Cs(1.11GBq)放射源; 第三起为2001年12月3日某人造板厂丢失一枚料位仪用¹³⁷Cs(6.47GBq)放射源。三起丢失放射源事故都造成了一定的经济损失和不良社会影响。为吸取教训, 加强放射源管理防止丢失事故发生, 将事故的原因及对策分析如下。

1 事故发生经过

事故1: 1982年1月24日正逢春节前夕, 某矿务局地质队在测井前校对仪器后, 没有及时将两枚测井用⁶⁰Co放射源入库, 当日晚被两个小学生将两源罐当作废铁偷走而发生放射源丢失事故;

事故2: 1992年2月9日某水泥厂正逢春节放假期间, 对放射源疏于管理, 值班人员没有认真看管, 三名小学生进厂内玩耍时, 将一料位仪用¹³⁷Cs放射源罐拆开, 把罐内源盒取出后玩耍时将源失落在厂房外而发生放射源丢失事故;

事故3: 2001年12月3日某人造板厂在转包前, 该厂叉车女工借捡废板边角料之际, 将废品库中的料位仪用¹³⁷Cs放射源罐当作废金属盗窃出厂而发生放射源丢失事故。

2 发生原因

第一起是由于用放射源校对仪表, 工作人员下班时没有按规定, 将源及时入库, 被小孩当作废铁偷走而发生丢失事故; 第二起是由于放假期间值班人员疏于管理, 被入厂玩耍的小孩偷走而发生丢失事故; 第三起是由于企业转制无人管理期间, 叉车女工捡废边角料时, 将源从废品库中盗出。

朝阳市发生这三起放射源丢失事故, 从整体上来讲不是偶然的, 都是在节假日或企业改制期间管理不严, 因偷盗引起的。原因: ①对放射卫生防护法规、文件的宣传工作不够深入和广泛, 仍然存在死角。部分企事业单位的法人代表及相关人员不知道国家放射防护的相关规定。部分企事业单位的法人代表及相关人员置《放射性同素与射线装置放射防护条例》(以下简称《条例》)及相关规定而不顾, 擅自购置、使用含源设备; ②国内生产、销售含源设备的单位, 不认真执行《条例》及相关规定, 向无《放射性同位素工作许可证》和批件的单位销售含源设备, 造成放射源管理长期失控以致发生放射事故; ③生产、销售放射源及含源设备的单位, 对源罐不安装较牢固的、能说明内装放射源情况的金属标牌, 没有放射警示标志, 又不向购源及含源设备的单位提供放射源说明书; ④放射工作单位的领导思想麻痹, 没有将放射防护工作纳入议事日程, 疏于管理, 以致造成放射事故; ⑤偷盗金属配件卖钱而造成放射源失盗事故发生, 也应引起有关部门的足够重视。

3 调查处理

每次事故发生, 市卫生、公安部门接到报告, 立即组织有关人员携带仪器当日赶到事故现场, 经现场勘察后由市卫生、公安及相关部门组成专案组, 分析案情, 制定方案后开始事故调查及处理工作。采取措施如下: ①向两局和市领导汇报案情, 公安局组织公安干警破案, 同时向全厂工人宣传放射源的危害, 并保证对偷源自首者不追究刑事责任; ②电话向省卫生、公安部门报告放射源丢失事故; ③卫生部门携带监测仪器协助公安部门对事故单位、周围的废旧金属回收站及重点地带进行排查, 寻找放射源; ④查找购置该设备的经办人, 询问放射源的情况; ⑤对事故中受照人员按照《放射事故管理规定》进行剂量估算和相应的医学观察、并给予适当的医学处理; ⑥三起事故分别在接到报案16~28h找到放射源, 并将裸源装入源罐送回库房安全贮存; ⑦对事故单位及相关责任人进行处罚, 上报总结及资料归档。

4 教训与建议

三起因偷盗引起的放射事故, 人员受照剂量≤5mGy, 没有造成明显的放射损伤。但是, 由于侦破案件、查找放射源及采取控制措施, 已经造成了一定的社会影响及部分居民的心理恐惧。

4.1 教训

(1) 对放射卫生防护法规、文件的宣传做得不够深入和广泛, 仍然存在死角。仍有部分企事业单位的法人代表及相关人员不知道国家放射防护的法规。还有部分企事业单位的法人代表及相关人员置国家放射防护的法规而不理, 擅自购置、使用含源设备不报。

(2) 国内生产、销售含源设备的单位, 不认真执行国家放射防护的法规, 向无《放射性同位素工作许可证》和批件的单位销售含源设备, 造成放射源管理长期失控以致发生放射事故。

(3) 生产、销售放射源及含源设备的单位, 源罐表面不按规定制做较牢固的能说明内装放射源情况的金属标牌, 没有放射警示标志。不向购源及含源设备的单位提供放射源说明书。

(4) 放射工作单位的领导思想麻痹, 没有将放射防护工作纳入议事日程。疏于管理, 没有相应的管理机构和制度, 以致造成放射事故。

(5) 偷盗金属配件卖钱而造成的放射源失盗事故发生, 也应引起有关部门的足够重视。

4.2 建议

鉴于上述情况, 为了避免类似事故发生, 提出以下几方面建议。

(1) 加强放射源的监督管理。放射源监督管理部门应进行法制化管理。除了加强放射源法规的宣传贯彻外, 还应严格执法、依法行政。对那些违法的单位和主要责任人给予严肃处理。

(2) 建议将《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》等放射防护法规文件知识考核, 列入放射源使用单位领导考核内容。法定代表人及主管放射源工作的领导必须熟悉放射防护法规, 将放射源管理工作纳入议事日程, 加强内部自我管理机制, 按照标准严格管理。

(3) 加强放射源及含源设备销售单位的管理, 杜绝向无证和无批件的单位销售放射源及含源设备。应将放射源的说明书或检验证明无条件提供给购源单位。另将售源的相关资料提供给购源单位管辖地的管理机构。

(4) 加强放射源生产单位的管理。放射源罐必须带有较牢固的、能说明内装放射源情况的金属标牌, 放射源及源罐应有全国统一编号、并设有放射警示标识。

(5) 加强全民的放射安全防护知识的教育, 避免因无知发生盗窃放射性物质、收购及拆卸放射源罐而受到射线照射或造成放射事故。

(6) 加强放射源安全及登记证件的管理工作, 严禁无证使用放射源, 严禁保管和储存闲置或退役放射源, 消灭管理工作的死角, 杜绝各类放射事故的发生。