外伤性蛛网膜下腔出血(TSAH)多伴发于各种颅脑外伤, 亦可独立发生, 每例病人的CT和临床特征各异, 治疗方式和预后均存在明显差别。我们对1992 ~ 2001年所收治的248例进行回顾性对照分析, 以探讨TSAH的CT类型与预后的相关性。

1 材料与方法 1.1 一般资料

248例病人中, 男185例, 女63例, 年龄9~ 76岁, 其中车祸伤184例, 跌倒伤5例, 坠落伤29例, 击打伤30例。伤后头疼头晕223例, 恶心呕吐182例, 昏迷43例, 两侧瞳孔不对称者32例, 颈部有抵抗感58例。

1.2 CT扫描方式

采用Siemens HiQ-2全身CT机, 全部病人均常规轴位扫描, 部分病人采用与OM线呈45°角扫描, 以观察有无天幕疝发生。首次扫描时间在伤后20 min ~ 2 h, 其中237例进行了一次或多次重复检查。

2 结果 2.1 CT分型

依TSAH的范围, 结合颅脑损伤的类型和损伤程度将其分为单纯性和混和性两类, 进而又分别分成两型和三型, 即Ⅰ型—单纯局限型TSAH :伤后CT表现为单纯局部脑沟或脑池积血, 不伴有任何其他颅内损伤。Ⅱ型—单纯弥漫型TSAH:双侧或单侧多部位脑沟、脑池内出血不伴有其他颅内损伤。Ⅲ型—轻度混合型TSAH :单侧TSAH +单侧局限性脑挫裂伤。Ⅳ型—中度混合型TSAH :多部位TSAH +多灶脑挫裂伤+脑内或硬膜下(外)小血肿形成, 最大出血厚度小于10 mm。Ⅴ型—重度混合型TSAH :弥漫性TSAH +弥漫型脑挫裂伤+多灶脑内或硬膜下(外)较大血肿形成, 最小出血厚度大于10 mm。

2.2 CT特征与治疗结果 2.2.1 Ⅰ型TSAH

38例, 单一侧裂池内出血15例, 前或后纵裂池出血10例, 局部脑沟池内出血9例, 表现为脑沟裂形态、边界清晰, 宽度不一; 天幕缘出血4例, 为斑片状或扇形高密度影, 边缘清淡, 但周围无水肿征象。全部采用一般性保守性治疗, 28例第5天全部吸收, 幕下出血吸收较慢, 约7 ~ 8 d, 仅两例病人遗有轻度头痛头晕症状。

2.2.2 Ⅱ型TSAH

54例, 双侧裂池及附近脑沟内出血28例, 脑基底池或单侧裂池并发多脑沟池内出血15例, 单纯多脑沟内出血8例, 幕缘并周围脑沟池内出血3例, 6例颅骨骨折。仍以各类铸型为其表现, 以弥漫性、出血量较大为其特征。保守治疗, 35例5 d后出血吸收, 19例6 ~ 8 d全部吸收, 13例遗有轻度头疼、头晕、记忆力下降等症状, 但生活质量无下降。

2.2.3 Ⅲ型TSAH

69例, 单侧裂池出血伴灶性脑挫伤26例, 局部脑沟内出血伴灶性脑挫伤18例, 局部TSAH伴硬膜下或硬膜外少量出血18例, 其他形式7例, 颅骨骨折4例。均给予一般性治疗, 蛛网膜下腔及硬膜下(外)出血4 ~ 5 d全部吸收, 脑挫伤吸收较慢, 约半数病人遗有症状。

2.2.4 Ⅳ型TSAH

47例, 弥漫性TSAH并发多脑叶挫裂伤及小血肿形成者24例, 另伴有硬膜下或硬膜外小血肿者16例, 颅骨骨折9例, 颅内积气4例。其中8例病人实行减压术, 3例死亡, 死亡率约7 %。蛛网膜下腔出血在7 d内吸收者31例, 其他出血在1~ 2周后逐渐吸收, 多数病人出院时有不同程度的头痛头晕、记忆力和智力下降, 有半数病人生活质量降低。

2.2.5 Ⅴ型TSAH

40例, 均具有弥漫性TSAH和广泛脑挫裂伤及多发脑内血肿, 血肿大小在10~ 40 mm, 并发硬膜下血肿14例, 硬膜外血肿9例, 血肿厚度10~ 35 mm, 二者同发11例, 表现为脑肿胀者16例, 颅骨骨折23例, 颅内积气17例, 33例实施减压和血肿清除术, 死亡11例, 死亡率30%, 余7例病人术前死亡, 该型总死亡率达45 %, 存活病人均遗有较明显的神经、精神症状, 生活质量严重下降。

3 讨论

颅脑外伤最常见的CT征象为脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血和颅骨骨折, TSAH可独立发生亦可伴发于其他颅脑损伤, 在颅内其他损伤程度相似的情况下, 伴有TSAH的患者预后要比不伴有TSAH者差^[1], 而且不同类型之间的治疗方法选择及死亡率、致残率存在着明显差别。

人类蛛网膜下腔在解剖方面表现为不规则性^[2], 个体之间及各年龄段均存在生理性差异, 有时比较明显, 其宽窄与邻近结构病理改变程度亦有一定的相关性。Greene^[2]等以蛛网膜下腔出血的厚度将TSAH分为1 ~ 4级较难操作, 其准确度易受多方面因素的影响, 对治疗方式选择缺乏宏观及量化指导。我们以蛛网膜下腔出血的范围及伴发的颅脑其他损伤类型和程度分两类五型, 与唐肇普^[3]方法比较, 本文强调突出了颅脑复合伤的重要性, 其将主导临床治疗和预后。

本文通过对各型之间的CT特征、临床疗效和预后的对照分析可表明: ①以蛛网膜下腔出血的范围结合其他颅脑损伤程度进行分类更简明, 更易于操作和指导治疗、判断预后; ②单纯性和轻度混合型TSAH的临床症状与出血范围有明确的相关性, 保守治疗效果良好, 恢复速度及预后与出血范围呈负相关; ③重度混合型TSAH系多血管损伤, 出血范围广、出血量大并伴有其他严重颅脑损伤是其特点, 多急剧发展为脑肿胀, 快速升高的颅内压易诱发各类脑疝, 及时手术治疗是最佳选择, 但死亡率和致残率仍然很高(本组分别为45 %、100%); ④在伴有TSAH的复合型颅脑外伤中, 决定预后的关键因素是颅脑其他损伤的程度而非蛛网膜下腔出血, TSAH可诱发脑血管痉挛, 加重脑缺血缺氧^{[4, 5]}。