近年来介入放射学的发展突飞猛进, 其应用亦日趋广泛, 而介入手术的X射线照射为近距离、长时间、暴露照射, 且操作者中缺乏专业防护培训的临床医生占的比例较大^[1], 所以介入放射学的X射线辐射防护就显得尤为重要。

介入防护大致可归纳为四个方面: X射线机的自身防护、屏蔽防护、时间防护、距离防护^{[2, 3]}。通过提高操作技能。规范操作过程不能够有效改善的防护, 称之为固有防护, 主要指X射线机自身防护和屏蔽防护; 反之, 通过提高操作技能, 规范操作过程能够得到大大改善的防护, 称之为技术防护, 主要涵盖时间防护和距离防护。技术防护的原则主要是:选择最选的X射线检查模式, 控制原发射线的剂量; 尽量远离X射线管焦点和主射线方向; 缩短照射时间, 降低照射频率。下面从术前、术中、术后三个阶段来探讨介入放射学的技术防护。

1 术前防护

为了减少X射线辐射, 介入手术前必须做到以下几点。

(1) 加强介入工作人员的防护培训, 增强他们的防护意识。

(2) 介入工作人员要不断提高自己的诊疗技术和操作技能, 动作迅速、准确。

(3) 熟悉患者的有关病历资料, 尤其是影像学资料, 在介入手术前拟定严格的操作程序, 以便在介入手术中能轻车熟路, 有条不紊。

(4) 根据手术目的设计病员位置, 除去兴趣区不必要的遮蔽物。因为这些遮蔽物可使组织密度增高, 减影后, 如果组织密度大于血管密度, 计算机将不能识别血管信号而不能显影, 既增加了X射线剂量, 又达不到诊断要求^[4]。

(5) 注重与病人的交流与沟通, 消除其恐惧感, 并将手术过程作一个详细的讲解, 强调注意事项, 让病人能够尽量配合检查和治疗。

(6) 训练呼吸, 训练时的用词及节奏应和正式操作时完全一致。

2 术中防护 2.1 高压注射器防护

介入投照技师要对高压注射器的性能了如指掌, 并且操作熟练, 能根据造影的目的要求, 迅速设置准确的注射参数, 以缩短照射时间, 减少重复造影率。

(1) 设置准确的注射速率和注射总量, 以保证良好的成像质量。

(2) 设置准确的压限:压限应尽量接近且略高于实际所需压力为宜; 压限过高, 则起不到保护作用; 压限过低, 则达不到预选流率就被切断, 既浪费造影剂又要重复造影, 增加了X射线辐射。

(3) 设置准确的线性上升速率:过低的线性上升速度, 可使造影剂在到达靶血管前被较多的血液稀释, 成像质量降低; 预设过高的线性上升速率, 可使导管先端产生剧烈的鞭梢运动, 导致导管先端从靶血管弹出或损伤血管壁, 轻则降低成像质量, 增加重复造影率, 重则引起一些并发症。实际操作结合文献报道, 线性上升速率时间以0.3 ~ 0.5 s为宜。注射速率大者上升时间较注射速率小者上升时间略长^[4]。

(4) 设置准确的注射延迟:延迟时间过长, 不但增加了X射线剂量, 而且违备了蒙片最优原则, 不能使蒙片尽量接近有造影剂的时像; 若注射延迟时间过短, 则造影剂在蒙片时间内就进入血管, 这样用有造影剂的图像减去有造影剂的蒙片, 就降低了对比度, 到毛细血管期和静脉期甚至成了正负影混杂, 降低成像质量, 甚至造成重复造影。

2.2 C形臂数字减影系统防护

根据介入治疗过程的不同阶段选择恰当的参数和模式, 控制原发射线的剂量, 缩短X射线照射时间。

(1) 导管到达靶血管前, 采用低剂量脉冲透视(LDF Pulsed), 大视野。当导管到达靶血管附近进行选择性插管时, 采用低剂量脉冲透视(LDF Pulsed), 小视野, (将视野缩放和电子光栅结合应用)。

(2) 造影或保存图像时, 为保证图像质量, 应采用高剂量透视(HDF), 心脏及大动脉造影一般用高剂量脉冲透视(HDF Pulsed)采集图像, 其他能保持相对不动的部位一般用高剂量连续透视(HDF Continuum)采集图像, 在能够包全兴趣区的前提下, 尽量采用小视野。

(3) 在能够满足诊断要求的前提下, 尽量选用较小的采像帧频(Fr/s)。

(4) 如果选用手动调节曝光条件时, 应尽量使用高千伏低毫安, 但是管电流不应低于0.2 mA, 因为管电流过低, 电压过高, 电缆在高电压时积蓄了电荷, 停止曝光后可发生放电, 这样就势必增加周围环境的辐射剂量。

(5) 进行造影时, 操作人员尽可能离开手术机房, 进入屏蔽间。尽量减少手推造影的次数, 手推造影时, 除手推术者一人外, 其余人均应到屏蔽间。

(6) 需要作路径图(Roadmap)时, 在受检者位置相对不动的情况下, 尽量用以前的造影序列中显影较好的图像作为路径蒙片(mask), 这样不但能使路径图质量更好, 而且还能减少作路径图时的X射线照射。

(7) 在没有必要进行适时影像监控的时候(比如进行肿瘤灌注化疗时), 应切换到间断摄影模式即Int·1/s模式(每秒1个脉冲)。

(8) 任何造影序列, 一旦满足诊断要求应立即终止曝光, 比如重点观察动脉期的, 就不要将造影进行毛细血管期。

2.3 术者和患者的个人防护

(1) 正确配戴个人剂量监测器, 穿好防护衣, 戴好防护罩, 并正确利用手术室内的防护屏。一切人员尽可能减少在场内的停留时间, 介入工作者可组织轮流操作, 根据剂量大小, 限制每人的操作时间, 操作时要熟练、迅速、准确。

(2) 某一点的X射线辐射剂量符合平方反比定律, 并且从某点发出的散射线, 在离散射点1 m处的强度不超过该点强度的0.1%, 也就是说经过一次散射, X射线的强度将减弱1000倍^[5], 因此, 工作人员既要尽量远离X射线管, 又要尽量远离主射线的方向。透视时X线管要尽量远离患者, 所用的焦点—皮肤距离不应低于35 cm^[6]。

(3) 透视使用脚闸时, 应有短暂而规律的间隔时间, 每一病人的连续透视时间不应过长, 术中操作的累计透视时间不应超过30 min(若超过30 min, 应及时更换经验丰富的医生或适当移动X射线照射部位) ^[7]。每次透视所接受的X射线不应大于2.58×10^-2 C·kg^-1[5]。应作好病人非检查部位的防护, 尤其是射线敏感部位的防护。

3 术后防护

介入手术结束后或停放在一旁待机时, 就将曝光脚闸置于介入诊疗床下不易被踩到的地方, 曝光系统可以锁定的机器, 应确保机器锁在禁用的位置, 防止意外曝光。图像后处理完毕, 应即时关闭整个系统。对介入手术室进行通风换气, 降低空气中放射性物质的浓度。洗手洗脸, 避免射性物质粘附于皮肤表面。

总之, 技术防护贯穿每台介入手术的全过程, 是介入防护的重中之重。随着介入技术的普及和介入领域的不断拓宽, 介入放射学的技术防护将倍受关注, 因此, 介入工作者应该不断增强防护意识, 提高操作技能, 规范操作过程, 尽量将X射线可能带来的危害降低到最低限度。