2000年12月13日，辽宁省某大型国营企业工业加速器探伤机在操作过程中发生了意外照射事件, 事件的起因主要是由于人为因素所导致，虽然受照人员没有受到严重大剂量照射，但本次事件应引起相关人员的足够重视, 并引以为戒以防类似事件再次发生。下面将这次意外照射的过程简要介绍如下。

1 事件经过

该企业所使用的探伤机型号为DZ-9/3000型驻波电子直线加速器，当时使用的工作条件为9 MV, 剂量率为7 Gy/min。事件发生当日，由探伤工甲负责操作，在探伤机工作过程中，甲外出接电话，回来后没意识到探伤机还在正常工作，误认为探伤机已停止照射，并与探伤工乙一起进入照射现场，进入现场一段时间后, 探伤工甲才意识到探伤机还在工作，两人迅速逃离现场。两人从进入到离开现场总共停留大约30 s, 其中探伤工甲在距离探伤机最近位置是在距靶点1.5 m并与主射线束垂直方向2 m处，停留大约2 S，在距离探伤机靶点1.5 m并与主射线束垂直方向3 m处，停留大约20 s。探伤工乙在距离探伤机靶点1.5 m的主射线束垂方向4 m处，停留大约20 s。事件发生后, 经医学检査二人无明显放射病临床症状。

2 模拟剂量测置及结果

接到报告后，根据当事人的复述对现场进行了模拟剂量测量，并估算了受照人员的受照剂量。分别在甲、乙探伤工停留位置布放了IiF(Mg, Cu, P)热释光剂量探测器, 并使用FJ- 377热释光剂量测读仪进行测量。估算结果为:探伤工甲的受到辐射的有效剂量当量为3.47 mSv, 探伤工乙的受到辐射的有效剂量当量为0.38 mSv。

3 结果分析

根据剂量估算结果，依照卫生部和公安部令第16号《放射事故管理规定》中的“人员受超剂量照射事故分级”的规定，此次意外照射没有构成一般事故水平。由于受照人员所处位置没在主射线束范围内并能及时逃离现场, 所以没有造成严重后果，否则，后果将难以预料。尽管如此，我们应从中吸取足够经验教训。首先，应加强对放射工作人员的自主性管理, 要求放射工作人员必须严格遵守操作规程。本次意外照射的最直接原因是由于操作人员的疏忽大意造成的，以往的事故教训表明，多数事故的发生都是由于人为因素造成的。因此, 加强对放射工作人员的管理及防护尤为重要。其次，有关部门应加大监督执法力度，切实保证国家相关法律、法规的贯彻执行，对达不到要求的射线防护装置必须责令停止使用，本次意外照射的另一主要原因是由于门机联锁装置失灵导致，如果门机联锁正常，本次照射就可以完全避免，因此，放射工作单位必须认真执行国家的相关法律法规，制定严格的监督检査制度和操作规程, 切实保证设备的安全运转及放射工作人员安全。