2002年8月23日早上8时许，南平市某机械厂探伤工吴某对一钢制喷砂罐进行探伤检査。此前, 因摄片质量无法达到要求，吴某擅自将机器曝光条件设置为250 kVP、6 min。曝光结束后，吴某进入机房内换片，辅助工包某帮忙，换片持续约6min。出机房准备曝光时，吴某发现机器正在曝光，意识到可能受到误照射，吴某、包某向厂方报告后到南平市职业病防治院就诊。
1 事件调查与处理 1.1 事件调査接到举报后，我市放射卫生监督员立即赶赴现场，采取现场勘察、模拟检测结合询问相关人员的方法进行调査，査明:①该厂探伤机满负荷设置为250 kVP、5 min, 曝光与停机时间比为1:1。根据吴某描述受照情形在探伤工及辅助工操作位布点设置热释光探测器，模拟受照剂量。按误照条件250 kVp、6 min模拟曝光，发现机器在曝光5 min后，停机5 min, 接着又自动曝光1 min，因此估计受照时间不超过1 min。经检测剂量为0.76~2.68 mSv。②吴某, 从事探伤工作1.5 a。从业前未进行放射防护知识培训及就业前职业性健康体检，未佩戴个人剂量探测器，未取得“放射工作人员证“。③该厂探伤机房门上无警示灯，未安装安全连锁装置。④该厂探伤机“射线装置工作许可证”为1991年核发，已超过有效期。⑤未设置放射防护机构，未建立、健全放射防护规章制度、操作规程。
1.2 处理意见基于以上事实，提出责令限期改正意见：①受照两名人员立即予以医学观察，另外一名放射工作人员立即到南平市职业病防治院接受职业性健康体检。②建立公司防护机构，并指定专人负责放射防护工作。③建立、健全放射防护规章制度、操作规程。④填写并上报“放射事故报告卡”。并根据《放射工作卫生防护管理办法》第42、43条予以罚款。
2 结论该厂使用探伤机未按照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》第7、8条的规定，及时向卫生行政部门申请办理许可手续。探伤工吴某未取得《放射工作人员证》，违反《放射工作人员健康管理规定》第5条的规定。该公司未按照国家放射防护法规、标准加强探伤机使用的管理，未设置放射防护机构负责放射防护工作, 未建立、健全各项安全防护规章制度，操作规程。违反《放射性同位素与射线装置放射防护条例》第11、20、21条的规定。根据模拟误照射剂量0.76~2.68 mSv，未超过《放射事故管理规定》“一般事故”剂量标准，受照人员经医学观察未发现异常生理变化，不构成放射事故。
3 经验教训此次误照射事件虽不构成放射事故，但此次事件却给受害者造成精神负担和心理压力，一定程度上扰乱了正常生产秩序，给生产建设造成一定损失，教训较为深刻。事故原因很清楚，该公司探伤机长期无证使用，企业领导既不依法主动向卫生行政部门申请许可，又不加强现场卫生防护与安全操作管理，放射防护法律意识淡薄、安全生产思想麻痹，是造成误照射的重要原因。操作工无证上岗，违反操作规程是导致此次误照事件发生的直接原因。
为此建议我市应以《中华人民共和国职业病防治法》颁布实施为契机，加大《放射性同位素与射线装置放射防护条例》宣传力度，进一步加强工业探机放射卫生管理与监督。必要时辅以行政手段督促企业领导参加放射防护知识培训和相关法律、法规的学习，强化企业领导放射防护法律意识, 提高企业依法自主管理水平，自觉落实各项规章制度，防止类似事件发生，确保从业人员和公众的安全健康。