垂体瘤是颅内较常见的良性肿瘤, 在颅内肿瘤的发病率仅次于胶质瘤、脑膜瘤^[1], 其主要危害是内分泌代谢紊乱引发的临床症状和/或肿物对周围组织压迫所造成损害。以往垂体瘤的治疗多为手术、放疗和药物治疗。近年来, 随着科学技术的发展, 特别是立体适形放射技术的发展, 用伽玛刀治疗垂体瘤的患者越来越多。但用伽玛刀治疗垂体瘤由于头架的原因不能重复进行, 而且, 又由于视神经的耐受量较低, 因此距视神经太近的垂体瘤在做伽玛刀时给予的剂量将受到限制。怎样才能做到既使垂体瘤的照射剂量提髙, 而又不损伤视神经。从1997年10月至2002年6月, 我们做了伽玛刀合并钻-60治疗垂体瘤的研究。现将结果报道如下。

1 材料与方法 1.1 一般资料

从1997年10月至2002年6月我们共收治垂体瘤患者216例, 其中对80例瘤体大小在1-3 cm并贴近视神经的患者进行了随机分组, 单纯伽玛刀治疗组40例(简称单纯组), 伽玛刀合并钴-60治疗组40例(简称合并组)。单纯组:男18例、女22例, 年龄11~52岁, 中位年龄34岁。合并组:男17例、女23例, 年龄14~49岁, 中位年龄36岁。80例垂体瘤功能分类见表 1。

1.2 治疗方法

本组病例采用深圳OUR-RGS/A型旋转式伽玛刀治疗系统治疗, 采用美国Diasonlc超导0.35T全身磁共振扫描系统定位。根据肿瘤类型、体积制定相应的治疗计划, 视神经通路接受剂量在8 Gy以下。瘤体边缘剂量8~9 Gy等剂量曲线40%-60%, 垂体瘤周围正常组织的剂量曲线和DVH图, 见图 1、3。治疗后观察2~3d, 根据病情静滴20%甘露醇250 ml +地塞米松10 mg, 1~3 d。患者在伽玛刀治疗后3 d即开始进行普通放射治疗, 放射治疗以患者外眦与外耳道连接的中后1/3上1.5 cm为照射野中心, 设两顆侧野和一前额野均为4x4 cm, 用加拿大产钴疗机照射肿瘤剂量为200 cGy/次、5次/周、共15次。除以上两组患者外另有18位患者于第一次伽玛刀治疗后的1~2月内做了第二次伽玛刀治疗, 方法和剂量同前一次治疗。

2 结果

所有病例在治疗后3~6个月复査。

伽玛刀治疗垂体瘤的目的:①控制肿瘤的生长; ②控制激素的过度分泌; ③保护视神经和垂体的正常功能^[2]。主要观察的内容为:治疗前后三组患者临床症状体征的变化、影像学改变以及内分泌激素水平的变化情况。

三组有头痛症状的病例都得到缓解或消失。合并组有两例直径3 cm的垂体瘤在治疗后分别于1和2个月时出现垂体内出血后手术治愈, 并未再复发。其余视力或/和视野障碍者复査时都有不同程度的好转。从影像学改变来看, 单次伽玛刀组中有65%(26/40)肿瘤较前缩小, 合并组中有80%(32/40)缩小。内分泌激素改变情况见表 2。

三组因生长激素增髙造成的肢端肥大者, 尽管激素水平下降, 但体征只有轻度缓解而无一例恢复到正常。治疗前激素水平越髙治疗后降低的幅度也越大。全部患者治疗后无一例死亡。

3 讨论

垂体瘤的治疗较为复杂, 外科治疗是主要手段, 早年主要用经额开颅肿瘤切除术。近20年开展经鼻-蝶手术, 并发症少, 危险性小, 特别是对微腺瘤有良好的效果^[3]。随者显微外科技术的发展, 垂体瘤的手术在安全性、彻底性方面有了长足的发展, 但由于肿瘤与正常垂体的组织界限不甚清楚, 周围又有神经血管及颅底骨性结构的遮挡, 形成术野中的盲区, 影响了手术全切除率。垂体腺瘤手术切除效果良好率在60%~90%, 但复发率较髙, 国内外资料报道在7%~35%, 单纯切除者复发率可达50%^[4]。

相对传统手术而言, 伽玛刀具有微创、无出血、风险小等优点, 垂体瘤又具有位置固定, 易于诊断和识别, 对射线敏感且不易发生放射性水肿反应等特点, 适合伽玛刀放疗, 其优越性也逐渐被神经外科医师认可, 越来越多的垂体瘤患者接受了立体定向放射外科治疗。

所有患者无一例死亡, 而且均有较满意的疗效。垂体的大腺瘤和微腺瘤是以1 cm为界的。有关大垂体腺瘤的伽玛刀治疗有学者^{[5, 6]}提出垂体腺瘤伽玛刀治疗应距视交叉不少于5~7 mm。否则或是垂体瘤的照射剂量不足, 影响疗效, 或是损伤视交叉。伽玛刀的治疗中视交叉照射剂量不宜超过8 Gy。而垂体瘤的周边剂量却要达到12 Gy才能有效控制肿瘤生长, 但抑制内分泌亢进所需剂量远比控制肿瘤生长要大的多, 功能性微腺瘤和小体积肿瘤周边剂量需20 Gy以上, 较大体积的功能性腺瘤治疗剂量更要高一些, 一次单纯伽玛刀治疗往往难于达到控制内分泌亢进所需剂量。正常垂体对射线具有相当的耐受性, 导致正常垂体细胞坏死的剂量在160 Gy以上^[7]。正常脑组织的放射生物学效应可以是急性的, 发生于施照后几天或数周以内; 也可以是晚期的, 发生在数月或几年之后^[8]。正常脑组织需要较大的放射剂量(如功能性疾病的治疗)才能产生早期的放射性坏死, 放射性损伤的特点之一就是在坏死灶出现之前有一个较长的潜伏期(临床称亚急性期)^[9]。本研究的98例患者均未出现明显的脑组织坏死, 也未出现明显的放疗反应, 考虑与总的放疗剂量不大, 和时间不长均有关系, 结果表明:两次伽玛刀疗效最好, 但由于伽玛刀不能重复治疗, 需要重新安装头架给患者增加痛苦, 又要重新定位加重经济负担, 同时二次做伽玛刀更增加经济负担, 在临床实践中, 许多患者承受不起, 相比之下, 一次伽玛刀治疗合并30 Gy/15次/3W钴-60放疗, 较为合适。