本起事故是一核医学科工作人员因服用含有^99mTc放射性核素的水, 引起明显放射性核素^99mTc内污染。我们对其进行了详细全面的临床观察, 现将有关临床资料报道如下。

1 事故经过

2000年6月26日, 河南某医院核医学科收到⁹⁹Mo源后, 立即进行淋洗, 淋洗液活度为(2.23~2.37)×10¹⁰ Bq, 使用后保存余液。当日下午该科一工作人员"A"擅自再次淋洗, 并用注射器抽取^99mTc淋洗液7 ml (活度约为1.11×10¹⁰ Bq≈300 mCi), 注入本科室另一工作人员"B "的水杯中, " B"在不知情的情况下喝下杯中水一半左右。15 min后"B"进入肾图检查室时, 肾图仪计数异常增加, 离开后恢复正常。后经γ计数仪、ECT检查证实体内有放射性核素摄入。

2 剂量测算

用FJ-347A型仪器测得患者摄入后19 h体表吸收剂量率为15.0~29.5 μGy/h, 一周后降至本底值。摄入后不同时间体表各部位吸收剂量率见表 1。

注入水杯内的淋洗液总活度约为1.11 ×10¹⁰ Bq, 按杯中水一半计算, 其体内放射性核素^99mTc摄入量为(5.55~6.29)× 10⁹Bq相当于放射工作人员摄入该放射性核素年摄入量限值(3.1×10⁹Bq)的1.79~2.10倍。

摄入后3 d查外周血淋巴细胞染色体畸变率(双+环)为0.7%, 由此估算全身平均吸收剂量为0.06~0.23 Sv (平均0.15 Sv)。用CB微核分析:其微核率为27.33%, 微核细胞率24.00%, 估算其微核剂量为0.13~0.30 Sv (平均0.22 Sv), 微核细胞剂量为0.06~0.23 Sv (平均0.15 Sv)。

3 临床资料 3.1 临床症状

患者发现摄入放射性核素后精神高度紧张, 情绪异常激动, 即感乏力、口腔异味感, 无恶心、呕吐症状。2 h后感全腹疼痛, 伴恶心, 自行刺激会厌部后呕吐一次, 量约200 ml, 为淡黄色粘条状液体, 取样测量无放射性核素。6 h后以放射性污染"入住本单位。7 h后测体温38.9℃, 给予大量输液、利尿治疗, 应用地塞米松、甲氰米呱、速尿、磷霉素等药物。当时查血常规:白细胞11×10⁹/L, 中性92%, 淋巴8%。6月27日入住我院。入院后主要症状有乏力、腹痛、恶心, 间断腹泻。月经无异常改变。查体:双侧晶状体赤道部皮质内有少量点状、颗粒状、丝状混浊, 左侧晶状体后囊下方有4~5个小空泡。余无阳性体征发现。

3.2 实验室及辅助检查

血象变化:入院当天白细胞10.4 × 10⁹/L, 中性90%, 淋巴10%。56 d查白细胞3.9 ×10⁹/L, 余均在正常范围内波动。血色素、血小板在正常范围。骨髓象:增生活跃, 粒红比2.3:1, 各系增生、比值均正常。粪培养:念珠菌生长。尿常规、肝功能、肾功能、电解质、体液免疫指标检查均正常。心电图、腹部B超、头颅磁共振、钡灌肠检查无异常。胃镜示胆汁返流性胃炎, 十二直肠球炎。内分泌结果:照后T₃、T₄、TSH值呈下降趋势, 57 d查T₃低于正常。LH、FSH对女性来说, 因处于不同的月经周期其正常值不同。患者于照后2 d、57 d查FSH值均低于正常, LH值处于正常值下限。E2结果于照后23 d、44 d低于正常值, 并呈逐渐下降趋势, 但于照后57 d恢复正常。PRL一直高于正常值, 呈逐渐升高, 照后44 d为最高值, 照后57 d复查有所下降, 但仍高于正常。内分泌指标检查值详见表 2。

尿中放射性核素检测结果:6月27日留取尿样1 200 ml, 用FJ-391A测定^99mTc比活度3.7×10⁵Bq/ml (0.01 mCi/ml)用APEX-409型ECT对尿样测定, 在141.2 keV处有能量响应峰, 每秒15 k个计数。27日18时至28日6时留取尿样1 950 ml, 测定^99mTc未检出。用ECT测定, 在141.2处有能量响应峰, 每秒3 k个计数。

3.3 治疗

住院后即采取保护性隔离, 应用络合剂二巯基丙磺酸钠125 mg, 肌注, 一日二次, 治疗3 d。给予输注大量液体, 口服蓖麻油导泻, 促使放射性核素的排出。全身给予复方丹参、低分子右旋糖酐改善微循环, 多种维生素加强营养。患者间断性腹泻, 粪培养显示菌群失调, 给予乳酸菌素片应用。辅助其他对症、支持及心理治疗。

4 讨论

随着核医学的发展, 放射性核素在医学领域中应用越来越普遍。因计算错误或其他意外引起放射性核素内污染、甚至引起内照射放射病的病例时有发生, 但多见于¹³⁷Cs及¹³¹I等放射性核素。^99mTc的物理半衰期Tr为6.02 h, 生物半排期Tb为48 h, 据公式T=TrTb/(Tr+Tb)^[1]计算得出其有效半减期为T为5.35 h。可从⁹⁹Mo-^99mTc发生器用生理盐水淋洗而得, 其放射单一γ射线, 有合适的能量, 适合扫描及闪烁照射, 且能用以制备各种标记化合物, 是目前应用最广泛的医用放射性核素。由^99mTc引起放射性内污染的病例尚不多见。本文是一例因饮用含有^99mTc的水而引起明显的放射性核素^99mTc内污染病例。

4.1 受照伤情的估价

患者摄入放射性核素^99mTc的量为(5.55~6.29)×10⁹Bq, 相当于放射工作人员摄入该放射性核素年摄入量限值(ALI)的1.79~2.10倍^[2]。参照内照射放射病诊断标准未引起内照射放射病^[3], 诊断为明显放射性核素^99mTc内污染。^99mTc的有效半减期短, 患者摄入量少, 照后第2天检测尿中放射性核素的阴性。照后估算生物剂量平均值为0.15 Sv, 并结合患者摄入的^99mTc未经标记, 不会在组织器官中沉积, 故不会产生近期效应及远期效应, 但可进行定期医学观察。

4.2 临床异常指标的分析

患者摄入后出现乏力、腹痛、恶心等症状, 与当时患者的情绪反应有关。查血象白细胞升高、淋巴细胞比率低, 这同患者摄入后精神高度紧张及应用糖皮激素有一定的关系, 摄入后患者精神高度紧张, 处于一种应激状态, 应激时可出现外周血白细胞数目增多, 核左移。患者入院查晶状体的改变与此次摄入放射性核素无关系。其出现菌群失调考虑与患者情绪反应有关, 是否与摄入^99mTc有关尚不能肯定。

内分泌指标一过性的改变(在排除垂体病变后)考虑摄入放射性核素引起患者精神心理应激, 应激可引起下丘脑-垂体轴的兴奋:一方面下丘脑分泌的促性腺激素释放激素降低, 而催乳素的分泌增高; 另一方面应激时腺垂体合成β-内啡肽升高, 而β-内啡肽可刺激催乳素的分泌, 抑制促性腺激素的分泌; 加上应激时内分泌的负反馈抑制效应减弱。以上作用结果则导致PRL的增高, 而FSH、LH的降低。

4.3 放射性核素污染的医学处理

据文献[4], 对放射性核素摄入量超过2倍ALI的人员, 应认真估算摄入量和剂量, 采取加速排出治疗措施, 进行追踪观察。患者入院后, 一方面进行摄入量、剂量的估算, 一方面进行积极治疗。对于内污染的监测方法, 采用了体外测量法及生物样品(尿样)测量法。为减少放射性核素的吸收, 采取催吐、导泻等治疗措施。应用巯基络合剂^[5]及大量输液、利尿则加速了放射性核素的排出。