我国核医学自20世纪50年代起步, 80年代引进SPECT^[1], 经历了二十多年, 诊断水平不断提高。90年代后, PET的加入, 使核医学的发展进入崭新的阶段。核医学的诊断和治疗为广大患者解除了疾病的痛苦, 同时提高了医疗照射的全民受照剂量, 1987年我国核医学检查和治疗产生的年集体有效剂量为2.32×10⁴人·Sv。医疗照射总年集体有效剂量为1.15×10⁵人·Sv^[2]。鉴于不容忽视的核医学照射剂量, BSS提出了典型成年患者的核医学诊断方法活度的指导水平, 用于指导实际操作。其数值主要参照了欧共体草案和英国的推荐值^[2], 除此以外的世界各地参考值和调查数据未被采用。

我国曾于1980年进行过大规模的全国性流行病学调查, 调查内容以临床放射设备的防护和放射科医生的职业性疾病为主, 核医学项目的调查未被列入。九五期间的临床核医学医疗照射调查以照射频率为主攻方向, 关于临床核医学显像和治疗的给药活度仅作为辅助调查^[3]。从全国调查资料看, 核医学治疗较之诊断增长幅度快, 1996年与1998年相比, 治疗增加了49.2%, 诊断增加了14%。诊断年频率世界平均值为5.6人次/千人口, 我国仅有0.581人次/千人口, 二者相差近10倍, 而治疗世界平均值为0.065人次/千人口, 我国与之接近, 为0.060人次/千人口^[3]。

1 临床核医学诊断、治疗中的常用药物 1.1 SPECT检查常用药物

自上世纪90年代以来, ^99mTc已逐渐成为最常用的放射性同位素, 并全面取代其他药物。山东省的核医学检查, 已完全使用^99mTc作为常规药物, 其目的就是降低病人的毒性反应。

1.2 PET检查药物

山东省1995年引进正电子发射型计算机断层显像装置(PET), PET诊断所用的核素均为短寿命核素, 它的主要生产原料为富集H₂¹⁸O, H₂¹⁶O, 主要产物为¹⁸F、¹³N(¹⁸F主要用于代谢显像, ¹³N用于血流灌注显像) ^[4]。该核素的最大特点是半衰期短, 穿透力强。

1.3 其他药物

有少数医疗机构, 可能在检查中采用¹³¹I、¹²⁷Xe等作为^99mTc的替代物, 但其毒性反应均高于^99mTc。

1.4 治疗用药物

临床常用的治疗药物主要有¹³¹I(治疗甲状腺疾病); ¹⁵³Sm、⁸⁹Sr(治疗骨癌和癌症骨转移)。

2 临床核医学诊断、治疗频率水平

从全国调查资料得知, 我国核医学单位为862家, 多数为地市级以上单位, 以6种诊断设备为主(PET、SPECT、γ照相机、扫描仪、肾图仪、吸碘仪)。其中SPECT和PET占64.4%。反映了设备的进步和发展^[3]。核医学诊断和治疗呈现出快速发展趋势, 仅1998年和1996年相比, 分别增长14 %和49.2 %; 成为值得重视的群体^[3]。

医疗频率调查还体现出各省发展的不平衡性, 发达地区年频率较高, 在全国调查资料中占有较高的份额, 一般地区稍少, 但个别欠发达地区突飞猛进, 后来居上^[3]。核医学的快速增长反映了科学的进步, 大量的患者为了诊断、治疗的需要, 被动的接受核医学带来的医疗照射, 增加了公众的年集体有效剂量。

3 临床核医学诊断、治疗所致患者的照射剂量

医疗对于公众的照射, NRPB已经积累了一些资料, 并建立了包括52 000名患者剂量估算结果的数据库, 根据这些数据分析的结果, 超过指导水平的大约为2%~ 16%之间^[2]。数据库的累积以诊断X射线检查为主, 核医学作为放射学科一个小分支, 其剂量采用很少。我国的患者受照剂量的调查在“九五”期间刚刚开始^[3], 目前未见详细的资料报道。

从山东的情况看, 核医学检查骨扫描^99mTc用量为15 ~ 30 mCi(555 ~ 1 110 MBq), 这个量与SPECT机型和医生的技术熟练程度有很大关系。按指导水平给出的用量, 超过22 mCi(814 MBq)就超出了上限值, 但在实际操作中, 超过这个量的并不在少数。全省应用的20多台SPECT机型, 绝大多数是单探头扫描机, 扫描速度慢, 患者等待时间长, 需要充足的药物来支持完成扫描图象。医生在操作机器时, 对各种技术参数的应用程度和对病灶的判断也是影响因素。

3.1 临床核医学检查所致患者的受照剂量

根据笔者的了解, 核医学科的检查范围SPECT以骨、甲状腺、肾、心脏、肺通气检查, PET以各脏器检查和全身检查为主。SPECT检查的主要药物为^99mTc, 根据检查脏器的不同, 确定其标记物。按常规, 一般肾脏的检查使用的化学形态为DMSA和DTPA形式, 甲状腺检查为TcO₄^-形式, 骨扫描、心脏检查以磷酸盐及其化合物为主。对于各种化合物, BSS推荐的指导水平各不相同。PET检查所用的¹⁸F、¹³N的指导水平, BSS在1996年报告中未列入。^99mTc给药途径为注射, 在山东省, 骨扫描及心肌显像的用量为15~ 30 mCi(555 ~ 1 110 MBq), 对照指导水平600 ~ 800 MBq, 上限值超出310 MBq^[2]。以骨扫描为例(磷酸盐) ^[5], 一次注射所致成年患者的有效剂量为4.44 ~ 8.88 mSv。对于未成年人, 所致的有效剂量大于成年人^[5]。骨扫描检查受照射量大的器官分别为骨表面(6.3×10^-2 mGy/MBq), 膀胱(5.0× 10^-2 mGy/MBq), 骨髓(9.6×10^-3 mGy/MBq), 心脏检查受照射量大的器官分别为心脏(2.3×10^-2 mGy/MBq)脾脏(1.5×10^-2 mGy/MBq)肺(1.4×10^-2 mGy/MBq) ^[5]。不同的化合物中, ^99mTc每MBq所致患者的有效剂量范围在5.3×10^-3 ~ 2.4×10^-2 mSv之间。其中最大的为变性红细胞, 最小的为DTPA^[5]。上述剂量学参数, 取自于ICRP 53号出版物。

根据深圳、江西的调查, 临床核医学检查的一次摄入量大体如下^{[6, 8]}, 同山东的水平相差不多, 见表 1。从表 1中可看出, 一次给药所致有效剂量脑部检查最大, 甲状腺最小。如果计算骨扫描和心脏检查受照射量大的器官骨表面和心脏的吸收剂量分别为52 mGy、19.01 mGy。这个量大于我国7种X射线诊断所致受检者体表剂量最大的腰椎侧位片水平(12.51± 4.16 mGy/次) ^[9]。

3.2 临床核医学治疗所致患者的受照剂量

从我国公布的调查材料所得, 核医学治疗呈现出飞速增长的趋势, 仅1998年与1996年相比, 就增加了49.2 %, 并且还在逐年上升。目前核医学治疗应用核素的种类有¹³¹I、⁸⁹Sr、¹⁵³Sm等。对于核医学治疗, BSS推荐了接受治疗的患者出院时的最大活度的指导水平, 这个水平仅限于¹³¹I, 其他药物未涉及。上海调查了1998年各种治疗类型的临床核医学的给药量, 见表 2。

ICRP放射防护正当化的原则, 以给患者带来最大利益为判断准则, 因此, 治疗药物未规定限值。随着核医学的广泛应用, 将有越来越多的医院展开工作, 应准确的使用药物, 使其有一个相对合适的用量。

5 结语

临床核医学检查、治疗中患者的受照剂量在亚洲国家的相关报道很少, 占世界3/5的人口是一个不小的比重, 合理掌握检查、治疗中的用药剂量, 对于降低患者受照剂量, 贯彻ICRP放射防护正当化的原则, 降低公众受照剂量, 无疑都是有益的。