格雷夫斯病(Graves' Disease, GD), 已公认是一种自身免疫病, 多以甲状腺功能亢进所致的高代谢症候群为主要临床表现, 而其疗效、预后多与治疗手段对机体免疫功能的影响有关。关于GD患者免疫功能研究开展较多, 而治疗后尤其经131I治疗后GD患者红细胞免疫功能变化研究较少, 本文以外周血红细胞—C3b受体—酵母菌花环形成率(RBC—C3bR—YR)、红细胞—免疫复合物—酵母菌花环形成率(RBC—IC—YR)为观察指标, 对131I治疗后GD患者红细胞免疫粘附功能变化进行研究的同时, 对131I治疗后临床疗效进行了随访, 力求对红细胞免疫功能变化、临床疗效及二者间的相关性有所了解。
1 材料与方法 1.1 病例选择及分组 1.1.1 病例选择符合下述全部三项且无131I治疗禁忌症者随机入选: (1)确诊GD至少1 a以上; (2)长期服用抗甲药物无效或服用抗甲药物10个月以上未愈而自愿采用131I治疗者; (3)近3月内无大量富碘食品、药品服用史, 甲状腺131I摄取率升高或高峰前移、体内有效半衰期不少于3 d者。
1.1.2 实验分组共分四组。(1) 131I治疗前组(疗前组):提前10 d左右停用维持量抗甲药物, 共21例, 男:女=1: 3.2(5: 16), 年龄19~ 50岁; (2) 131I治疗后90 d进行复查、停用抗甲药物3~7 d组(复查组), 共20例, 男:女=1: 3(5: 15), 年龄19~59岁; (3) 131I治疗18个月后进行随访组(随访组), 共38例, 男:女=1: 2.8(10: 28), 年龄24~ 42岁; (4)正常对照组, 20例, 男:女1: 2.33(6: 14), 年龄20~ 50岁, 均系健康体检者。
1.1 方法 1.2.1 131I治疗方案适应症、相对适应症等参照文献[1]进行。131I治疗给予剂量则按下列公式算出后空腹一次性服用。131I给予量(kBq)=1 850 kBq~3 700 kBq/每克甲状腺组织×甲状腺估计重量(g)÷甲状腺最高131I摄取率(%)。
1.2.2 临床疗效统计指标按甲状腺功能亢进所致的高代谢症候之阳性例数进行统计。具体参照文献[2]进行。其中症状按“消瘦乏力、畏热多汗、气促心悸、纳亢便频、多语焦虑”、体征按“甲状腺≥I°肿大、甲状腺区血管杂音、眼球突出度、双手颤抖”等项目进行统计。
1.2.2 甲状腺激素水平测定空腹自肘静脉处采血4 ml, 其中0.5 ml抗凝用于红细胞花环测定, 余分离血清后置-20℃保存, 一周内用放免法按常规进行游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)及促甲状腺素(TSH)水平之测定。药盒购自中科院上海原子核研究所。
1.2.1 RBC-C3bR-YR(%)、RBC-IC-YR(%)的测定均参照郭氏法[3]进行。由专人按双盲法进行操作。红细胞免疫酵母试剂购自上海长征医院。
1.3 统计学处理样本均值比较时, 先行F检验判断方差是否齐同后, 再行t或t′检验。样本率的检验采用行乘列表的卡方检验。
2 结果 2.1 131I治疗后近期、远期临床疗效随访结果对131I治疗前后GD患者临床症状、体征之阳性例数进行统计(见表 1)后发现, 长期服用抗甲药物(至少10个月以上)的疗前组, 停用抗甲药物10余天即出现甲亢的典型症状及体征, 如消瘦、乏力、畏热、多汗、纳亢、便频、心悸、多言多动、焦虑、甲状腺肿大、甲状腺区可闻及血管杂音、突眼、双手颤抖等; 而131I治疗后90 d的复查组中消瘦、乏力、纳亢、便频等症状改善最显著, 其次为畏热、多汗、心悸症状有所改善, 而多语、焦虑等神经症状只有随访组改善较显著。表明131I治疗可迅速改善甲亢症状、逐渐地消除甲亢体征, 具有疗程短、见效快等特点。消除了抗甲治疗如服用他巴唑等因停药致复发率上升之虞。
|
表 1 131I治疗前后GD患者阳性症状、体征比较表 |
对131I治疗前后GD患者FT3、FT4、TSH进行测定, 。结果见表 2。由表 2可知, 疗前组FT3水平最高, 复查组次之, 随访组已降至正常; FT4亦然; TSH则三组相似, 均近于正常值之下限, 这可能与方法学有关。表明在复查组甲状腺功能亢进状态即已显著改善, 随访组则已恢复正常, 同表 1结果是相吻合的, 从另一侧面表明131I治疗GD显效迅速, 效果良好且稳定。
|
|
表 2 GD患者131I碘治疗前后FT3、FT4、TSH测定结果(x ±s) |
对GD患者外周血中RBC-C3bR-YR、RBC-IC-YR进行测定, 结果见表 3。由表 3知, 无论是疗前组、复查组或随访组, 与正常组相比, 其RBC-C3bR-YR形成率均未呈现明显差异(P > 0.05);而RBC-IC-YR形成率则不同, 在各组间呈现不同的差异性, 即疗前组最高(11.52 ±1.21), 复查组次之(9.18 ± 4.77), 随访组(7.31 ±1.58)则已恢复至与正常组(6.93 ±0.84)相近似的水平。表明RBC-IC-YR与RBC-C3bR-YR在131I治疗后呈现不同的变化, 即使RBC-C3bR-YR处于正常状态, 其RBC-IC-YR之形成率亦不一定正常。究其原因可能与体内免疫复合物含量低有关, 其次与C3bR数目较多, RBC-C3bR容量较大, 对免疫复合物的缓冲能力较强, 低含量的免疫复合物还不足以造成C3bR占位发生改变等因素亦有很大关系。但难以否认的是, 131I治疗可迅速调整RBC-IC-YR, 3个月时即已明显改观, 随访时多已正常。
|
|
表 3 GD患者131I碘治疗前后RBC-C3bR-YR(%)、RBC-IC-YR (%)测定结果(x ±s) |
对GD患者经131I治疗前后FT3、FT4、TSH与RBC-C3bR-YR、RBC-IC-YR进行相关性分析, 结果FT3、FT4、TSH与RBC-C3bR-YR、均呈正相关, 相关系数(r)分别为-0.0682、-0.0678 (P值均 < 0.01);而与RBC-IC-YR呈正相关, r值分别为0.3645、0.3047 (P值均 < 0.01)。
2.5 GD患者131I治疗后不同随访时间RBC-C3b-YR(%)、RBC-IC-YR (%)结果分析为进一步观察GD患者经131I治疗后红细胞免疫粘附功能随时间延长的变化, 对随访组RBC-C3bR-YR (%)、RBC-IC-YR (%)进行统计分析, 结果见表 4。依表可知131I治疗后1.5~2.0 a时, 其RBC-C3bR-YR、RBC-IC-YR与2.0~3.0 a时相比差异没有显著性(P > 0.05), 但相关系数(r)差异却有显著性(P < 0.05), 两条直线难以合并。鉴于RBC-C3bR是形成RBC-IC的物质基础, RBC-IC-YR是RBC-C3bR存在的结果, 故二者之间呈现正相关是不难理解的。这种相关性在1.5~2.0 a组不如2.0~3.0 a组清晰。因此, 131I治疗后随时间延长, 红细胞免疫功能紊乱逐渐得以恢复, 呈现一种“单向性”, 而无复发迹象。
|
|
表 4 GD患者131I治疗后不同随访时间RBC-C3bR-YR(%)、RBC-IC-YR (%)测定结果(x±s) |
131I是治疗GD的常用手段之一, 并可做为GD患者甲状腺次全切除术后甲亢复发的补救措施[2]。一项调查表明, 69 %接受调查的美国内分泌医生将131I治疗列为治愈GD的首选方法。本研究发现, 131I治疗后3个月, GD患者甲亢症状、体征即明显减轻, 1.5 a以上组症状、体征消失; RBC-C3bR-YR各组均正常, 但RBC-IC-Y在治疗前升高, 疗后三个月时明显降低, 但仍高于正常, 只有疗后半部1.5 a以上时, 方恢复正常。且随时间延长(2 a以上), 两组花环率方恢复正常。故可认为131I治疗格雷夫斯病后, 疗效迅速、稳定、持久, 红细胞免疫功能紊乱状可迅速得以纠正。131I治疗对毒性弥漫性甲肿患者红细胞免疫功能之调控作用呈“单向性”, 无逆转迹象。因此, RBC-C3bR-YR, RBC-IC-YR是判断病情缓解的有效指标; 尤其是二者之间的相关性、RBC-IC-YR更有助于阐明治疗机制或进行预后判断。
早在80年代, Siegel等即提出了红细胞免疫系统[4]、红细胞免疫粘附的概念[5]。后续的研究证明了红细胞膜上具有C3bR受体(C3bR), 可与致敏酵母菌上C3bR成分结合, 这样就在红细胞周围形成酵母菌花环(RBC-C3bR-YR), 该实验表示红细胞的免疫粘附活性, 即粘附能力。红细胞膜C3bR还可以结合免疫复合物中的补体成分C3bR, 而后者又可以与未致敏酵母菌的粘多糖结合, 形成了红细胞免疫复合物酵母菌花环(RBC-IC-YR), 该实验花环形成率实际上反映了红细胞粘附免疫复合物含量的多少[6, 7]。此外, 多形核白细胞、单核细胞、肾上皮细胞上均具有C3bR, 亦同样具有免疫粘附功能, 从而在清除血行免疫复合物过程中发挥免疫调控作用。但因红细胞数量远较白细胞数量为多, 与免疫复合物相遇的机会前者是后者的500~1 000倍[5, 6]。因此红细胞免疫粘附功能的正常与否, 很大程度上左右着机体对血行中免疫复合物的清除能力。
戚氏等[6]在对发病机制与自身免疫有关的多发硬化(MS)、格林—巴利综合症(GBS)患者红细胞免疫功能及其治疗前后临床转归进行研究后发现, MS、GBS患者治疗后各项指标的变化与病情的轻重及好转有一定的相关性, 表明MA、GBS患者的红细胞免疫粘附能力下降是导致发病的因素之一。王氏等[8]对同为自身免疫疾病的GD患者治疗前RBC-C3bR%、RBC-ICR%进行观察, 发现以上两项均异常; 经抗甲治疗在甲状腺功能恢复正常的初期, 上述两项有所恢复; 只有继续维持抗甲治疗1.5 a后, 红细胞免疫功能方基本恢复正常, 表明红细胞免疫功能异常恢复较甲状腺功能缓慢。
本文结果与以往报道基本一致。需注意的是, 本文所观察的GD患者(疗前组), 其RBC-C3bR-YR未如王氏[8]报道的较健康者明显降低而是正常(表 1、2、3), RBC-IC-YR仍明显升高, 究其原因可能与该组患者均已经过至少10个月以上的具有免疫调节作用的抗甲治疗[8](10月~ 28 a)、病程较长(4.47 ±4.07 a, 1 a~ 28 a)、病情复发, 最长者抗甲治疗已达28 a(详细资料未示)有关。但RBC-IC-YR仍异常, 表明单纯抗甲治疗难以纠正GD患者体液免疫紊乱而致出现上述结果。而131I治疗后90 d患者(复查组)RBC-IC-YR迅速下降, 与疗前组相比有显著差异。131I治疗后1.5 a以上进行随访时则均已恢复正常且较稳定, 表明131I治疗不仅可迅速纠正甲功亢进、消除临床症状、体征(表 1)从而治疗GD, 而且还可以快捷、稳定、逐渐的调整红细胞免疫粘附功能(表 4)。有人提出, 甲状腺功能正常, 并不意味着Graves'病的痊愈[9]。作者亦曾提出, 作为器官特异性自身免疫病的Graves'病, 仅有“临床(症状)缓解”是不够的, 可能只有达到“免疫学缓解”才是该病不再复发的关键[2]。因此, 研究各种疗法对GD患者免疫功能的影响十分必要。我们已经报道了131I对GD患者SIL-2R[10]的影响, 其余将陆续报告, 以进一步阐明放射性碘对GD患者免疫机制的影响及其在GD预后中的作用。
| [1] |
冯凭. 甲状腺疾病[M]. 天津: 天津翻译公司, 1996: 132.
|
| [2] |
孙增君, 王金彪, 修喜成, 等. Graves'病术后复发临床特点及131I治疗近期疗效回顾性分析[J]. 当代外科, 1997, 4(6): 345. |
| [3] |
郭峰. 红细胞免疫功能的初步研究[J]. 中华医学杂志, 1982, 62: 745. DOI:10.3760/j:issn:0376-2491.1982.12.020 |
| [4] |
Siegel I, Liu TL, Gleicher N, et al. The red-cell immune system[J]. Lancet, 1981, 2: 556. |
| [5] |
Siegel I, Liu TL, Gleicher N, et al. Red cell immune adherence[J]. Lancet, 1981, 2: 878. |
| [6] |
戚晓昆, 朱克, 刘洁晓, 等. 多发性硬化和格林—巴利综合症患者红细胞免疫的研究[J]. 中华内科杂志, 1996, 35(8): 517. DOI:10.3760/j.issn:0578-1426.1996.08.006 |
| [7] |
尚德秋. 国内外关于红细胞免疫功能的认识与研究进展[J]. 免疫学杂志, 1991, 7(1): 62. DOI:10.3321/j.issn:1007-8738.1991.01.019 |
| [8] |
王浩然, 张路, 王思琴, 等. Graves'病患者红细胞免疫功能的观察[J]. 中华内分泌代谢杂志, 1994, 10(2): 121. DOI:10.3760/j.issn:1000-6699.1994.02.002 |
| [9] |
李妮. Graves'病患者红细胞免疫粘附功能及T淋巴细胞亚群变化的临研究[J]. 广西医学, 1997, 19(1): 29. |
| [10] |
孙增君, 王金彪, 许耀玲, 等. 放射性碘对TDG患者SIL-2R水平影响[J]. 中国辐射卫生, 2001, 10(3): 129. DOI:10.3969/j.issn.1004-714X.2001.03.001 |