弥散性血管内凝血系指在某些致病因素的作用下, 引起毛细血管、小静脉、小动脉内广泛的纤维蛋白沉积和血小板凝聚, 形成弥散性的微血栓, 并由此引起循环功能及其他内脏功能障碍, 消耗性凝血病, 继发纤维蛋白溶解、溶血、渗血、出血及组织坏死等综合症。本实验试图通过对大白鼠照后不同时间的肺、肝、脾、肾、胃肠和骨髓的组织学观察, 探讨重度急性放射损伤时, 有否存在弥散性血管内凝血即DIC的存在。

1 材料与方法 1.1 大白鼠

雄性、月龄为二个月, 体重在180~220 g, 选择健康活跃, 毛泽光润, 被复紧密、体表无损伤, 外观正常者进行实验, 于照射前实验室饲养一周。

1.2 照射条件与剂量

⁶⁰Co γ射线照射, 一次全身照射7 Gy。分别于照后3 h, 1、3、5、7、9、11、13 d, 用2.5%的硫喷妥钠, 按0.2 ml/100 g体重量腹腔内注射, 在麻醉下放血至死后, 取肺、肝、脾、肾、胃肠和骨髓等脏器, 经福尔马林固定后, 做石蜡包埋切片, 经EH染色, 观察各脏器的变化(主要是微血管内有否微血栓形成)。

2 实验结果 2.1 充血、出血及血栓形成

出血是急性放射损伤时重要症状之一, 在急性重度放射病的死因中, 起着至关重要的作用。通过对57只大白鼠的肺、肝、胃肠等七种脏器的观察, 发现在照后不同时间中, 都有不同程度的充血、出血, 其中肺和胃肠的小血管见有血栓形成。以肺为例在照后3 h至11 d都可见到不同程度的充血; 占总数的100%。散在性和小灶性出血灶有26只, 占总数的45.6%。在照后第3和第11 d分别有2只和1只大鼠有小血栓形成, 占总数的5.3%。同时在胃、肠亦发现有充血和小血栓形成。小血栓主要见于粘膜下与肌层交界处, 充血发生率为47.4%, 小血栓发生率为7.0%。见表 1

2.2 炎症、坏死等改变

感染是急性放射病最常见并发症, 对57只大白鼠观察结果, 发现在肺、肝、肾及胃肠都有炎症、坏死。照后1 d组、10只大白鼠、肺部感染的就有6只, 其他各组一般为2~3只, 多发生在肠和胃; 主要表现在肠粘膜表面上皮有不同程度坏死脱落; 其次是肝水肿, 灶性坏死及肝细胞脂肪变, 还发现肾小管上皮细胞有变性。

2.3 造血抑制

观察发现造血抑制主要发生在对射线敏感的组织骨髓和淋巴细胞。主要表现在骨髓早期粒系细胞中性杆状细胞和分叶核细胞的一过性增多, 之后随着时间推延, 骨髓中造血细胞逐渐减少至几乎完全消失, 偶尔可见少数残留的退变杆状和分叶核粒细胞, 骨髓空虚、呈脂肪髓样结构; 脾脏随照射时间的延长, 淋巴细胞明显减少、最后被一片相连的网状细胞所代替, 红髓和白髓界限不清。

3 讨论 3.1 弥散性血管内凝血的发生与诊断

弥散性血管内凝血系指在某些致病因素的作用下, 引起毛细血管、小动脉、小静脉内广泛的纤维蛋白沉积和血小板凝聚形成弥散性微血栓, 在病因学上是一个比较新的概念, 它是发生在整个血管树流动血液的急性短暂的凝血、它可以妨碍微循环、它可以或者不导致纤维蛋白集聚, 促使纤维蛋白原到纤维蛋白的变换, 这包含血小板和红细胞、白细胞的凝集。有人通过实验发现^[1], DIC的典型征象是:①在尸检和活检中有毛细血管血栓发现; ②其他方面不能解释的低血压休克; 可能有发疳及死亡; ③临床出血倾向或实验室诊断出现出血异常, 这些又可以是引人注目的和成为死亡原因。

动物实验亦证明:典型的弥散性血管内凝血表现:毛细血管灌流量不足与低血压; 出血倾向; 微血栓; 器官(主要是腹腔内脏器与肺)发生局灶性出血性坏死。

3.2 与DIC的关系

(1) 在急性放射损伤病程过程中, 有否DIC存在, 到目前为止, 还没有人来明确的证实它存在。多数是推断和分析。本实验通过对57只大白鼠在照后不同时间的观察, 发现在肺和胃肠有5只大白鼠有小血栓形成, 发生率占总数的8.8%。但从病理切片所见, 小血栓的数目较少, 有的1张切片仅找到1~2处, 还没有构成弥散的程度。虽然小血栓形成是诊断DIC的重要条件。但也不等于有小血栓就能诊断为DIC。还要看其质与量。

(2) 弥散性血管内凝血典型病理改变是毛细血管血栓, 局灶性出血与坏死, 弥散性血管内凝血的微血栓可由聚集的血小板, 纤维蛋白, 红细胞与白细胞不同组合而构成。但在临床的死体解剖中, 能否在微循环内见到血栓, 这主要取决于纤维蛋白溶解活性的水平, 由于弥散性血管内凝血时, 通常伴有继发性纤维蛋白溶解活性增高, 故有时虽然弥散性血管内凝血, 但不一定能见到微血栓存在, 然而局灶性出血与坏死, 都是死体解剖中弥散性血管内凝血比较恒定的发现。本实验对57只大白鼠观察结果, 没有发现上述的典型症象, 出血多发生在肺部, 以散在性为主, 灶性坏死主要发生在肝脏, 共发现5只大白鼠, 有3只是发生于感染后, 1只是陈旧性坏死灶, 另一只是缺血性, 所以从坏死灶来看, 还不能说明是血栓所致, 另外发现胃肠道坏死脱落发生率较高。从这点来看, 主要是由于小肠上皮对射线敏感, 是射线直接损伤所致。

(3) 在体外观察过程中, 发现有贴壁滚动现象时, 经固定取材, 肠系膜小动脉做了电镜观察, 发现血小板完好无损; 血管内皮亦无损伤, 没有发现有弥散性血管内凝血的趋向。但因做的例数太少, 有否代表性, 有待于进一步探讨。

4 小结

通过对57只大白鼠照后不同时间肺、肝、肾、脾、胃肠及骨髓组织学观察, 其主要改变是充血、出血、感染、坏死、造血抑制等放射损伤的基本病理改变; 虽然在照后3 h、1 d和3 d, 在肺和胃肠道有小血栓发现; 但是, 在急性放射损伤的病程中要确认有否DIC的存在, 还难以定论, 需结合临床和生化检查等指标进行综合性判断。