放射工作人员医学监督(Medical Supervision of Radiation Workers)的原意, 是人们出于对辐射危害的担心, 按职业医学的原则, 建立一套详尽的医学检查程序, 以避免放射工作人员的辐射伤害, 达到保障其健康的目的。国家标准“核科学技术术语”^[1]中将“医学监督”定名为“保健监护” (Health Surveillance), 其定义为: “为确保工作人员参加辐射工作时及其以后都能适应他(她)们拟或所承担的工作任务而进行的医学监护”。看来, 其目的有了明显的改变。我们有必要回顾一下这一变化历程。

狭义上的“医学监督”主要指下述三方面的内容:

(1) 放射工作人员从事辐射工作前的健康检查;

(2) 放射工作人员从事辐射工作后定期的健康检查;

(3) 按“辐射工作人员健康标准”判断放射工作人员健康状况对其工作的适任性。

广义“医学监督”则将放射工作人员健康评价, 及辐射事故的医学处理和应急的医学准备纳入其中。本文因篇幅所限, 拟从狭义上回顾和讨论放射工作人员的医学监督工作。

1 放射工作人员医学监督工作的简要历史回顾

放射工作人员医学监督工作起步于核能工业诞生初期。上个世纪40年代初, 英国和美国核计划开始时, 人们出于对辐射危害的担心, 期望用常规的医学检查手段早期发现辐射损伤, 建立了严格的健康检查制度^[2]。如英国哈威尔原子能研究所, 对每个准备参加工作的人员都要进行详细的医学检查(即就业前的医学检查); 对已被录用的放射工作人员则要安排定期的医学检查(即就业后的医学检查)。检查范围甚至包括办公室行政人员和照料花园的勤杂人员。基于血液系统对辐射敏感的认识, 对外周血的化验检查极为重视, 初期为每月1次, 后来延长到每3个月1次。因这些检查结果稍有偏离正常范围, 就构成该工作人员被调离辐射工作的理由(即按健康标准所作的工作适任性判断)。这是基于职业医学原则, 在有毒有害工种中建立的最为严格的职业医学保健制度。应该说, 在核工业以研制杀人武器为表征的诞生初期, 人们对辐射危害的担心是可以理解的。这种严格的职业保健制度的建立也是值得赞许的。

40年代末, 前苏联把放射工作人员健康检查的要求和项目以“附录”的形式书列于“国家辐射防护标准”中, 纳入国家辐射防护法规管理; 前苏联明确提出把早期发现辐射损伤作为医学监督的目的, 并大大扩展了健康检查项目, 对不同类型放射工作人员检查不同的项目, 总数多达100多项^[3]。其中有许多尚处于研究中的功能性检查项目, 如痛阈的测定, 很难对检查结果给出肯定性的判断。更为重要的是, 英、美建立起来的放射工作人员这一职业保健制度仅是出于对辐射危害的担心, 而这种担心在前苏联核工业初期却变成了现实, 使医学监督工作结出了丰硕成果: 1949年前苏联学者首次报告了“慢性放射病”(这正是他们强调的医学监督工作的目的), 发现了辐射引致的这一新病种; 1950 ~ 1952年间又发现了5例急性放射病。50年代末至60年代初, 前苏联共发现急性放射病41例; 慢性放射病总数逾3 000例^[4]。在这种情况下, 医学监督工作被提高到与辐射防护并驾齐驱的地位, 甚至把辐射防护列于医学部之下, 也就不足为过了。莫斯科生物物理研究所的专家亲临马亚克(Мая к)联合核企业执掌医学监督工作, 也就可以理解了。

50年代中期, 我国的核能工业诞生于前苏联的指导下。前苏联援建我国的第一座核设施(现中国原子能科学研究院)的辐射防护和医学监督工作是前苏联专家亲临现场指挥的。建立了“防护医疗所”, 设立了“体检组”, 主抓放射工作人员的医学监督工作。“体检组”基本保持了15个人的、科室齐全的体检班子, 以早期发现慢性放射病为目的, 每年对不同放射工作水平的人员进行周期为3~ 12个月的定期医学检查。止于70年代末, 中国原子能科学研究院安全防护处的医学防护组(即原体检组)已建立了约9 000人的职业医学档案, 对16 000多人进行了常规医学检查和放射工作的适任性鉴定。而且, 重水反应堆和回旋加速器的第一次健康检查是按苏联专家的意思, 聘请国内医学名流到场亲自检查。

60年代中期, 我们对这样频繁的健康检查工作的有效性提出了怀疑。首先, 在实践中, 我们体检的最多发现是一般慢性病和多发病, 都与辐射作用无关, 在医学监督实践中无一例慢性放射病被发现; 其次, 在理论上, 低于辐射防护标准限值的职业性照射不应该有健康损害, 否则, 自1928年成立的国际放射防护委员会(ICRP)建立起来的一系列ICRP标准体系及其依据的基础就应该被推翻, 这显然是不可能的。在这种矛盾的思维面前, 善良的中国放射医学工作者还是热衷于前苏联老师们在医学监督实践中的诸多发现, 怀疑自己的健康检查工作不到位, 于是, 60年代中至70年代末, 我国的放射医学工作者在实验室里或在医学监督实践中, 致力于寻找慢性放射损伤的灵敏指标, 当然又是一场空。于是, 我们从60年代中期开始, 逐步地简化了健康检查的项目, 拉长了健康检查的周期, 开始把精力向辐射工作人员健康评价和辐射事故医学处理方面转移了^[6]。

1970年, 我们注意到我们的同行A.N.B.Sttott先生对英国哈威尔原子能研究所20年医学监督工作的总结^[2]。他在总结20年医学监督实践的基础上, 明确地指出, 理论上所确立的医学监督目的在实践中是难以达到的。他指出, 期望就业前健康检查发现健康异常者而不接纳其成为辐射工作人员的实际意义不大。该所20年间招收30 000名职工, 通过健康检查仅有1%的人未被接纳。后来, 以就业者填写“健康情况咨询表”的方式替代了就业前健康检查, 也达到了预期的目的。他还指出, 依据定期的健康检查判断工作人员的健康状况, 是不可靠的, 有时还会起“误导”的作用。他们对30 000人作过123 000次血液学检查, 功劳是无症状的人员中发现3例血液病; 问题是也漏掉了3例血液病, 这些人是在看到自己“体检正常”的结论后不足12个月被确诊为严重血液病的。Sttott先生严厉地批评了ICRP第9号出版物(1965) ^[7]作为“基本辐射防护标准”过分强调了医学监督工作的作用。他认为, 健康检查除了法律诉讼上的需要之外, 是浪费人才和经费的, 是应该废止的行为。后来英国的辐射防护标准中确实用“谈话和咨询”替代了繁琐的医学监督程序^[8]。

其后А.А.Л.етавет^[9](1974)在总结前苏联25年“完整并有成效”的医学监督工作之后, 也指出: “前面援引的事实说明, 职业受照人员所涉及的情况已发生了如此大的变化, 以至于科学实践和科学研究的基本方向都应有所改变。已不象在原子能工业初期或辐射在国民经济应用初期那样, 再把发现并诊断各种放射病、完成预防发生照射直接反应的各种措施, 作为定期体检的主要任务了”。“综上所述, 根据目前情况和条件, 对医学监督工作做某些简化和改进, 使其更有针对性是十分必要的”。今天, 我在读过前苏联原子动力和工业部第一副部长Никипелов等人(1990) ^[10]首次披露前苏联原子能工业初期工作人员受照剂量和健康情况之后, 对Летавет所说的“发生了如此大的变化, 以至于科学实践和科学研究的基本方向都应有所改变”这句话才有了深刻的理解。1975年放射病专家А.К. Гуськова也以专著^[11]的形式讨论了放射工作人员医学监督工作的任务和组织, 对其任务和重要性的提法与ICRP有关标准的论述渐渐接轨。但在医学检查的项目和内容上, 他们仅做了有限的简化:对受照剂量小于1/3年剂量限值的人员, 仅作一般性检查和肿瘤学检查; 对受照剂量可能在1/3 ~ 1年剂量限值者, 则要进行心血管系统的检查、血液学检查、有关紧要器官的检查和各种功能性检查。可见, 仅从“非常繁琐”到“繁琐”而已。

2 放射工作人员医学监督工作的项目和内容

我国放射工作人员医学监督工作是对准备从事放射工作的人员做各科室齐全的、详细的医学检查。之后, 作工作适任性鉴定, 将有“放射工作禁忌症”的人员筛选出去, 令其“脱离放射工作”或“有限制的从事放射工作”(如从事低活性放射工作或不宜从事开放性放射工作等)。对就业后的放射工作人员进行定期的健康检查, 项目简化一些, 重点放在一般内科检查、血液化验和神经科检查。检查周期为半年至1年检查1次。这种作法与核能工业初期各国的通行做法很相似。只不过各国规定的检查项目和内容繁简相差较大^[12]。

医学监督的目的和做法明确地出现在“国际放射防护委员会(ICRP)建议书”始于1965年。ICRP第9号出版物(1965) ^[7]规定了就业前健康检查和就业后的定期检查, 对受照剂量可能超过最大容许剂量3/10的人员进行较为详细的医学检查。指出注意发现不适于从事某些特殊工作的禁忌症。也指出主管医师应对过量受照人员进行医学检查和工作鉴定。该建议书上的这些规定, 起到肯定和强化各国已在执行的医学监督制度的的作用。其后, 1968年国际原子能机构首次出版了医学监督的专题出版物^[13], 较为详尽地叙述了医学监督的目的、内容、要求和作法。

1977年ICRP第26号出版物^[14]基本反映了简化医学监督的建议, 它把医学监督工作的目的归结为三个: (1)了解和评价职工的健康情况; (2)用以保障职工身体状况适任于他们所从事的辐射工作; (3)为事故性照射和职业性疾病诊断时提供健康本底资料。这些看法也为其后公布的欧共体防护标准法令(1980) ^[15]和IAEA的基本安全标准(1982) ^[16]采纳。1987年, IAEA又以“职业医师手册”为题出版了安全丛书83号^[17]系统地阐述了前面的观点, 并为职业医师提供了具体的指导。

应该说, 1990年ICRP第60号出版物^[18]才把放射工作人员医学监督的目的和作用摆到恰当的位置。首先, 对放射工作人员的医学监督与对其他职业人员一样, 不需要强调任何特殊性。其次, 取消了对放射工作人员进行健康检查的提法, 仅关注三类人员并提出咨询意见。一是对育龄妇女和孕妇; 二是对超过剂量限值较多或存在潜在危险情况的个人(注意, 不是指一般性超限值受照者!); 三是为生物医学目的作为实验者而受照射的个人。这就意味着传统上理解的放射工作人员医学监督工作可以取消, 但保留职业医师, 负责对前述三类人员的医学咨询。从实际内容看来, 就是前些年我们强调的强化辐射事故应急医学处理储备工作, 简化和削减放射工作人员的健康检查^{[5, 6, 12]}。

ICRP的这一观点也为其后IAEA、ILO(国际劳工组织)和WHO(世界卫生组织)等国际组织1996年出版的基本安全标准(简称BSS) ^[19]所采纳, 它在“医学监督”项下指出:雇主、注册者和许可证持有者必须安排相应的医学监督。必须: “基于职业保健的一般原则; 和用于评价工作人员对其开始和继续从事预期工作的适任程度”。看来, 比ICRP 60号出版物有所保留, 要求严格和具体了。

其后, IAEA、ILO和WHO以“安全报告丛书”第5号(1998)立项联合出版了专题小册子: “电离辐射职业受照人员的医学监督:职业医师手册”^[20]。其对医学监督的目的列出4条:

(1) 评价工作人员健康情况;

(2) 保证工作人员健康情况与其开始和继续从事工作的适任性;

(3) 建立的记录为下述情况提供有用资料:

① 事故性受照或职业病;

② 可能与工作条件相关的疾病发病率的统计学评估;

③ 致电离辐射职业性受照场所放射防护管理的公共卫生学评价;

④ 法医学需要。

(4) 为放射性核素污染或过量受照事件提供咨询和治疗的帮助。

接着, 它还提出了对职业医师素质的要求和就业前及就业后健康检查的安排。可见, ICRP 60号出版物对医学监督放宽的要求, 又大部分被这个小册子收回了。

近日看到中川晴夫等^[21]对日本国放射工作人员健康检查制度提出的质疑。作者回顾了日本自1965年建立医学监督制度以来的工作, 注意到了ICRP 60号出版物对医学监督有限的目的的提法, 又结合日本同时存在的“劳动安全卫生法”和“老年人保健法”都有对健康检查的规定, 作者提出了归一化考虑的建议, 这可能对其他国家都有参考价值。

综上所述, 放射工作人员医学监督的目的仅仅是通过一般性的健康检查, 了解工作人员健康情况, 使之适任于所从事的放射性工作。现代放射医学知识告诉我们:在当今职业性受照人群中, 期望发现与受照有关的损伤或疾病是不可能的; 对放射工作人员的健康检查提出一些特殊项目和特殊要求也是不必要的。放射工作人员与其他职业从业人员一样, 接受一般性的健康检查, 并由负责的职业医师认真保存其健康检查记录, 以备不时之需。

3 关于放射工作人员的健康标准

用“健康标准”来表述对放射工作人员的健康要求, 国内最早见于1987年发布的核工业标准: “核电厂工作人员的健康要求和医学监督规定”(EJ 300 -1987) ^[22]。此前, 前苏联国家标准和我国的辐射防护规定, 都用“禁忌症”或“不适应症(Contra -indication)表述。除现行“国家辐射防护规定”^[23]直接用“健康要求”表达外。

用“禁忌证”或“不适应症”表述对放射工作人员的健康要求是不应该的, 是错误的。首先, “禁忌症”一词是来自临床医学或药理学的下述情况:患者的健康情况不宜于采用某种医疗措施或服用某种药物, 往往指一种病理状态^[24]; 而健康标准往往指的不是病理状态。其次, 制定“禁忌证”是为避免某种医疗措施或药物加重患者已有的损害或诱发新的损害, 而制定健康标准的主要目的是避免因健康原因导致误操作而引发事故。因此, “禁忌症”和“健康标准”绝不仅仅是文字之差, 它将导致对放射工作人员健康要求目的和内容的“南辕北辙”, 是必须改变的。

按“禁忌症”名称提出的健康要求, 多数是担心辐射照射会加重这种疾病。1976年前苏联的辐射防护标准^[3]就是一个典型的例子, 其中所列放射工作禁忌症多达几十项。当然, 他们是基于职业性照射也会发生慢性放射病的实践写出的。我国相关的标准和规定也都沿用了这一指导思想。

美国国家标准研究所1976年发布的“需要核电厂操作许可证人员的医学证明与监督” ^[25]开张明义地指出:这里规定的健康要求是指个人身体情况和一般健康状况不至引起危及公众安全与健康的误操作所必须的最低要求。其1996年的第三版^[26]提法更为明确和全面:这一标准所要求的是需要排除反应堆操纵员和高级操纵师在医学和心理学方面以及整个健康状况存在引致误操作的因素。这一标准在明确了目的和责任的表述后, 健康要求是分几个层面提出的:首先是基本要求; 其次是最低要求; 第三层是取消资格的情况; 最后是放弃要求的条件和对行使放弃要求这一权力的限制。

我们认为, 对放射工作人员健康要求总的原则是, 其身体和心理健康以及体质能力足以胜任正常和可能异常情况下的工作, 不至引发导致危害公众安全和健康的误操作。一般说来, 放射工作人员健康标准没有必要高于其他行业人员的健康标准。但对特殊岗位, 如核反应堆操纵员和高级操纵师, 突然丧失能力的疾病(癫痫、重症糖尿病和心理障碍等)就不适宜, 当然患这些疾病也不能当一般电厂的操纵员, 也不能当司机。我国对核反应堆操纵员(师)健康要求的国家标准已完成“报批稿”。

放射工作人员健康标准中针对特殊工作岗位也还有些特殊要求。如反应堆操纵员的工作, 长久面对高度责任和压力的情况下, 对精神和心理方面要求就要高一些; 对开放性放射源操作时, 工作人员要穿着呼吸道防护衣具, 若存在不能穿着呼吸道防护衣具的头面部畸形或穿着后因加重心肺负荷而导致能力丧失; 或因患严重皮肤疾病、皮肤损伤而导致放射性核素加速吸收, 这类人员均不宜于放射性核素的开放性操作。因职业性照射而增加辐射相关疾病的任何附加危险的可能性似乎很小。

4 关于放射工作人员医学监督工作的讨论 4.1 关于医学监督工作制度

回顾近半个世纪的放射工作人员医学监督工作, 首先应该赞赏核工业初期, 人们期望早期发现因职业性照射带来的辐射损伤, 而建立了完整的放射工作人员医学监督工作制度。这一制度最初在英、美建立并实施, 经过多年的实践, 投入了相当多的人力和财力, 但远远没有达到设计者的期望值。最具代表性的总结是A.N.B.Sttott对英国哈威尔原子能研究所医学监督工作20年的总结^[2]。他的结论是:这样繁琐的医学监督工作是得不偿失的。他对眼科医师放弃参与医学检查表示赞赏: “他们失去了应得的报酬, 但他们保持了应有的理智”。

然而, 医学监督制度在前苏联却取得了“辉煌成果”。尽管这是世人在1991年后才知道的。20世纪40年代末、50年代初, 前苏联的马亚克核工厂工作人员受到接近或高达1 Sv年剂量的职业性照射, 在常规医学监督工作中发现多起急性放射病和慢性放射病, 这种情况一直持续到60年代初^{[4, 10]}。因此, 前苏联学者主张:早期发现放射损伤(特别是慢性放射病)是医学监督工作的首要目的。

20世纪50年代中期, 前苏联专家带着他们医学监督工作的“丰硕成果”来到我国“传经送宝”, 帮助我们建立医学监督工作。可想而知, 我国的医学监督制度是按前苏联模式建立的。这就可以理解, 作为我国第一个开展放射工作人员医学监督的单位— — —中国原子能研究所, 放射工作人员医学监督工作第一任负责人汪锡华主任医师, 1960年发表的关于医学监督工作第一篇论文的内容为:做好医学监督工作, 以期早期发现慢性放射损伤。但是, 当时前苏联专家并没有告诉我们, 他们医学监督工作取得的成果和原因。我迈进放射医学门槛时, 就是接受的这种“传统”教育。这种模式先在核工业系统, 继之在全国铺开, 致使我们沿着这个模式坚持十数年的医学监督工作, 徒劳无功。

由前述简要回顾可见, 同一医学监督制度, 得到两种截然不同的结果。关键在于, 放射医学是研究辐射剂量和效应关系的科学。随着辐射探测技术的进步和辐射防护的加强, 职业性受照剂量迅速降低, 研究辐射效应的内容和方式也应该随之改变。今天这样低的职业性照射, 还沿用40年前建立的医学监督制度, 甚至还主张把这一制度的执行范围扩展到受照剂量更低的核电厂周围居民, 这就违背了放射医学的基本原则, 只能得到徒劳无功的结局。

对当前医学监督工作的改革, 我想应该遵循下面三个原则。第一, 医学监督工作的目的就是了解和掌握放射工作人员的健康情况, 以备不时之需。绝不是为了发现某种可能的辐射危害。因为在当前这样低水平的职业性照射情况下, 是不可能发现任何与辐射相关的损伤的。第二, 对可能危及环境和公众安全的重要核操作岗位工作人员(如核反应堆操纵员), 需要做工作适任性的判断。为此目的要按国家有关标准规定对其作包括心理学的较全面的健康检查, 但这样做的目的是使其身心健康情况能够胜任其所从事的工作, 不至因其健康原因而导致误操作, 发生危及环境和公众安全。第三, 根据国情、地区和单位情况, 尽量把为医学监督目的而做的健康检查与其他目的(如关心知识分子、保险、干部定期体检等)的健康检查统筹安排, 仅对健康检查记录做专门保管就可以了。

4.2 关于医学监督工作的名称

关于“医学监督”的提法, 曾有多种名称。早期英、美提法就是“医学监督” (Medical Supervision); 而前苏联直接用“健康检查和禁忌症”的名称作为辐射防护标准的附录, 突出了手段, 忽略了目的。自ICRP第26号出版物起改用“Health Surveillance”, 译者将其译为“医学监护”, 后来核科学术语^[1]定名为: “保健监护”。我感觉, 英文原意变化并不大, 而且中文“监护”一词用在这里似乎不妥。“监护”一词在医学中已有特定的含义:指对病情危重病人进行严密观察和记录, 有时需用监护仪, 重症病人集中管理的专用病房称“重症监护室” (Intensive Care Unit, 简称ICU) ^[24]。况且, 从中文表观的意思看, “监护”一词在管理和照料方面比“监督”更为严格, 而这恰恰不应该是ICRP第26号出版物想强调的意愿。过去, 人们也将其称为“健康管理”(过分强调了管理成分)或“医学防护” (试图强调其预防成分, 但未推广开), 也不太贴切或未被广泛采纳。我认为, 这一工作仍称为“医学监督”较好, 名称贴切, 含义较宽。从“广义上”和“狭义上”均能解释。

在对近半个世纪放射工作人员医学监督工作冗长的回顾和反思后, 对我们最重要的启示是, 放射医学基础和临床最基本的原则是辐射剂量和辐射效应的相关关系。在关注辐射效应之前, 必须首先知道所关注群体可能的辐射剂量水平。在当前职业性受照水平, 关心放射工作人员和核设施周围公众健康的话, 首先应该把精力放在对场所和人员受照剂量的准确监测和完整记录上, 从对这些受照剂量数据评价和分析基础上, 再做出想要的结论或规划进一步的工作。不要再做, 不论受到多大剂量, 关心其健康就做健康检查这种“傻事”了。尽管道理很浅显, 但我和我的同行们却走过了很长的弯路。本文的目的旨在通过回顾、思考, 更好地指导对放射工作人员的医学监督工作。