2000年8月13日凌晨, 乐山市某合资企业电气部值班电工发现主车间蒸煮缸热磨机9 m上限料位计放射源容器内芯脱落, 掉到了1 m平台上, 将其捡起装回原处; 事后再一次脱落, 仍捡起装回; 白班第3次脱落, 捡起装回用铁丝固定。主控室电脑反应放射源一直无信号。到14日下午主管人员查资料才得知放射源应在脱落的内芯部位, 当即报告市卫生防疫站。两名放射卫生专业人员带监测仪器赶到现场, 查找近两小时后, 证实内芯里原有的7.4 ×108 Bq137Cs源已经丢失。一级放射事故就这样发生了。
2 事故调查与处理 2.1 事故调查8月15 ~ 17日, 在市卫生、公安部门的指挥下, 由四川省放射防护所防护专家和乐山市卫生防疫站放射卫生专业人员, 用FD-3013数字γ辐射仪, 对可疑的所有监测点; 放射性同位素源容器、工作场所及其周围环境、工作人员主控室、废渣沉淀池、厂内外垃圾堆、锅炉房碳渣、废水池、清洁用拖布、废纤维堆及相关人员的住处等进行了γ外照射检测, 结果均在其环境的本底水平。对疑点相对集中的碳渣, 取样进行了放射性核素137Cs含量分析, 结果未检出。确认现有活度6.7 ×108 Bq的137Cs源处于失控状态。
2.2 事故处理事故发生后, 1)企业接受了一级放射事故的处罚; 2)企业内部停产清理整顿一天, 购置了专用设备继续查找放射源, 并绘制了放射源图形发放全公司职工以提供线索; 3)在事故发生时, 相关工作人员是否受到事故照射, 缺少个人剂量监测, 并且受照距离、受照时间、受照剂量均存在不确定因素, 为慎重起见, 对15名相关人员进行了医学观察。从半年内的4次血液学、淋巴微核等检查结果看未发现超剂量照射迹象。
3 原因分析事故的发生, 有3方面的原因。
3.1 直接原因该设备于1996年9月从德国E +H公司成套进口, 料位计属主车间蒸煮缸热磨机上高、低料位的控制部件, 质量保证期为5 a, 要求5 a检修一次。现使用不到4 a, 由于随热磨机长期震动, 导致销子断裂, 使含放射源的内芯从屏蔽铅容器内退出而脱落。
3.2 间接原因机械安装完全由外方负责, 设备说明书为德文, 操作人员对其机械结构缺乏全面了解, 致使事故发生后未能及时发现; 过分相信洋货在保质期内不会出问题, 存在麻痹思想。
3.3 管理原因该企业内部诸项工作管理汇集于人事部两人身上, 无力定期进行相关检查, 防护安全规章制度形同虚设。正是由于自主管理很不完善, 对放射危害认识不足, 放射防护知识缺乏, 才在事故发生时, 不懂得保护现场。
4 建议(1) 强化放射工作单位领导的法制意识, 以行政手段督促其领导参加放射防护知识培训和相关法律、法规的学习, 提高自主管理水平。
(2) 建立健全有效的管理制度, 企业内部应将放射源纳入要害部门管理, 放射工作人员应加强防护知识和专业技能的学习, 掌握所操作的放射源及其装置的基本情况。
(3) 贯彻和执行《放射性同位素与射线装置放射防护条例》, 必须抓落实。