2000年4月12日, 我站在开展放射安全防护管理检查时, 发现某厂未经申报批准, 擅自购置使用配置有铯-137料位计的进口岩棉生产设备, 且对设备是否配有料位计, 使用何种放射性核素及其放射性活度大小等全然不知。经调查及查阅该厂存有的外文说明书, 才确认:该放射性料位计是该厂1989年5月随岩棉生产设备从瑞典购进的, 说明书中的两种核素提示是60Co和137Cs, 但核查时发现该放射源已下落不明。
1 事故梗概 1.1 事故发生经过该厂于1989年从瑞典引进一套配备铯-137料位计自控系统(以下简称137Cs)的岩棉生产设备, 同年投入使用。翌年料位计因故障不能运转而停止使用, 至1997年由该厂人员将其从设备上拆下放于五楼一墙角处存放。1999年10月, 该厂一临时工将其盗走, 并经转卖到了个体废品收购点。该业主又将所收购废铁一次性地卖给一个炼钢厂。该厂发现形状特异的铅罐体后, 将其钢体部分投入炼钢炉中熔化, 剩下的铅球部分被炼钢厂的前业主拿走。
1.2 事故调查结果事发后根据上级领导的批示, 及时组建了由省公安厅荆州市公安局、卫生局组成的工作专案组, 迅速开展案件查破工作。同日下午市卫生防疫站会同公安部门在该厂区内及周边废品收购站(点)迅速开展探测工作。经用两台FD-71型闪烁辐射仪对废品收购点室内外等处共112个点次进行探寻与监测。至4月25日, 丢失的放射源终于在前述个体废旧金属收购点找到。4月28日, 由市防疫站与该厂负责人将放射源送省放射防护所鉴定。经省初检、复检和对铅罐与放射源检测比对, 获知该放射源为137Cs, 现放射性活度为2.24×108Bq(6.04 mCi, 范围为5.62~6.87 mCi), 所追回的铅罐内已无放射源, 该源在铅罐转卖至炼钢厂前已失落在个体收购点的房屋内(裸源但未破碎)。经省公安厅技术人员作整体分离复原检验, 确认放射源体与铅球源孔洞相吻合, 铅罐即为该厂的被盗物。经监测, 距源1 m处大于258 nC·kg-1·h-1, 其余最大值为10.70 nC·kg-1·h-1, 最小值为5.16 nC·kg-1·h-1, 平均值为7.89nC·kg-1·h-1。经对接触过放射源的全部人员受照情况进行调查摸底和体检及对周边各大医院疑似放射病例进行调查, 目前尚未发现相关病例, 由于放射源活度较小, 亦未产生严重后果。
1.3 事故性质本次事故属三类一级责任事故。因该厂脱离了放射卫生监督管理, 加之保管不善, 制度不健全和缺乏安全防护意识, 造成工作脱节, 致使盗窃事件发生。
2 事故教训① 事故产生的直接原因是闲置放射源被盗。但该厂不经申报, 擅自引进使用放射源, 从而脱离了卫生监督部门的监督、指导和管理, 既违反了国家有关法规, 又给国家和人民带来了损失和危害。加之该厂思想麻痹, 安全管理规章制度不严, 是导致这次事故发生的重要原因。
② 事故的肇事者是出于对储有137Cs源的铅罐(约40公斤)的经济价值而随手偷走的, 当时并不知道其危害性和危险性。事故说明对有害物质的存放管理。该厂领导和有关人员如此松懈、马虎和不负责, 是严重的失职行为。
③ 此次事故如果不是放射卫生监督人员在核查时发现并找回该放射源, 而让其久存于废品堆, 尽管其活度已较小, 但后果则是难以估计的。
④ 此次事故得到各级领导的高度重视, 领导决策、指挥得力, 专家指导水平和卫生监督人员技术素质较高, 并充分发动群众, 部门之间团结协作和积极配合, 是追回全部失物的关键。
3 处理结果根据国务院《放射性同位素与射线装置放射防护条例》和卫生部《放射事故管理规定》及《中华人民共和国治安管理处罚条例》, 对肇事单位、法人、法人代表及有关责任人进行了处罚, 并通报批评, 对偷窃放射源的作案人员, 已由公安依法进行治安处罚及经济制裁。
4 建议为杜绝类似事故的再次发生, 特提出以下建议:①加强源头管理, 对于配置有放射源的进口(国产)设备, 销售单位及海关必须向购买单位索取当地卫生公安部门的有关许可证件, 以规范放射物品的购买, 使用及申报备案制度。②购买单位应经当地卫生、公安部门同意并办理准购证后方可购源, 并在购买时向供货方出示卫生、公安部门同意购源的相关证件。③生产销售单位直接受当地监督部门的监督管理, 并定期书面向当地卫生防疫部门报告销售台帐。④加强放射卫生监督力度, 及时发现问题, 及时解决问题。⑤加大宣传力度, 举办不同层次的培训班、学习班, 使之了解和掌握放射性同位素的有关知识和国家的有关法规。⑥提高认识, 加强领导, 健全和完善放射源的管理办法和制度, 落实安全管理措施。⑦对涉源单位因停产(破产)而停用或闲置不用的废源应退回原厂或交有关部门一次性妥善处理, 以保安全。