2000年5月2日梅州市某厂在拆卸水泥车间3号立窑使用的密封放射源时, 将铅罐内装的一枚¹³⁷Cs放射源丢失, 所丢失的放射源活度为5.6×10⁸Bq。现将此事故发生过程及教训报告如下:

1 事故经过

2000年5月2日下午4时, 梅州市某厂水泥车间因污染治理未达标被市政府关闭停产, 厂方为防止放射源被盗丢失, 想将放射源贮存于仓库, 故派人拆除3号立窑料位计的密封放射源, 在拆卸装有放射源的铅罐时, 由于没有采取安全防护措施, 铅罐从3米高处掉落地, 摔坏铅罐前外壳, 铅罐塞脱落, 导致放射源掉出外面, 拆卸人员未发觉, 仅将铅罐塞放回铅罐内, 用铜线固定铅罐塞, 将铅罐运回仓库保管, 并未向卫生、公安等部门报告铅罐掉落、罐塞脱出情况。5月16日下午, 我市卫生防疫站放射卫生监督员对存放于仓库的放射源进行监督检查时才发现放射源已不在铅罐内。

2 调查经过

发现放射源丢失后, 立即向拆卸人员进行询问, 用FD—3013数字γ辐射仪对运回铅罐的路上进行检测, 最后在立窑窑底发现辐射剂量明显高于周围环境本底, 立即对3号立窑窑底进行封锁, 禁止无关人员进入现场。由于窑底尘灰太多及受仪器检测范围限制等原因, 至下午5时都还没有找到放射源, 故我市卫生局向广东省卫生厅报告, 请求省协助处理。5月17日上午9时在广东省放射卫生防护所三位专家的指导下, 铲除窑底灰尘, 10时终于找到一个银灰色、大小约为1.0 cm ×0.5 cm的放射源, 放射源表面完整, 无破损。对窑底进行监测, 辐射剂量同周围环境本底水平, 表明裸露的放射源未造成环境污染。组织拆卸人员和进入窑底的6人到我站健康监护科进行先后两次体格检查。

3 辐射剂量 3.1 裸露源表面剂量

离裸露源表面10 cm处的辐射剂量率为5.0 mSv/h。

3.2 铅罐的泄漏射线剂量率

将放射源放回铅罐后离铅罐表面5 cm和100 cm处的剂量率分别约为1.08 μSv/h和0.36 μSv/h。

3.3 剂量估算

我站对这次事故中的接触人员进行了详细调查, 根据每个人员接触放射源的次数、时间和距离, 按裸露放射源表面的辐射剂量率, 接触时的距离按10~ 50 cm对事故人员进行了剂量估算, 估算出6人的有可能受到的最大辐射剂量范围约为0.033 ~ 1.267 mSv, 集体辐射剂量约为3.916 mSv, 表明在这次放射源丢失的事故中, 所有接触人员的剂量都小于国家对公众规定的5 mSv的标准。

4 体检情况

对6名受事故照射人员进行了内科、皮肤科、五官科、神经科、血常规和心电图等健康检查, 均未发现异常, 表明辐射对事故人员未造成健康损害。

5 事故教训

本次事故属于三类一级责任事故。事故是由于对放射源的拆卸过程管理不严, 工作人员责任心不强。这次事故除造成经济损失外, 还造成不良的社会影响。通过这次事故, 应该认真吸取教训: ①进一步学习和贯彻国务院发布的《放射性同位素与射线装置放射防护条例》, 建立健全使用和保管放射源的制度。②发生事故的单位应该立即报告当地卫生主管部门和公安部门, 以迅速处理。③增强工作人员的责任心, 提高其安全防护意识, 杜绝麻痹大意的思想。

(这次事故调查得到广东省放射卫生防护所谢万力主任医师、吴增汉主任医师和冯瑞林主管医师的指导与帮助, 特此致谢!)