我市某县水泥厂于1998年元月发生一起放射源丢失事故, 卫生监督人员在处理此事故时又发现一枚脱落放射源。为从中吸取教训, 更好地做好放射源的管理工作, 防止事故发生和人员意外受照, 现将事故分析如下。

1 事故的发生和处理经过

该水泥厂于1997年4月私自购进料位计二台, 均含活度为3.7×10⁸ Bq的放射源⁶⁰Co, 存放于该厂的物资仓库中, 其中一台于同年8月安装使用, 被替换下来的废旧放射源随意存放在一小院内, 无任何放射性标志和防盗措施。另一台料位计放射源, 保管员在未经任何人同意的情况下转放在物资仓库大院内钢材明棚处, 也无任何防盗设施和放射性标志, 1998年春节全厂放假, 那枚废旧放射源被盗。但该厂未及时向卫生、公安部门报案。1998年9月, 放射卫生监督员在对该厂进行放射卫生年度核查时, 发现该厂所使用放射源情况与许可登记证上不符, 遂对此事展开调查。调查中, 该厂有关人员故意隐瞒情况, 待监督人员在仓库帐本上发现放射源丢失记录后, 厂领导才不得不承认丢源事实。同日, 市卫生局组成由省市二级专业技术人员组成的事故处理小组, 对厂区、家属区、周边地区废品收购站及其它可疑区域进行了寻找, 均未找到丢失的那枚废旧源。调查小组在对钢材明棚处进行检查时, 意外发现了杂物堆中一直经1 cm, 长度为2 cm的裸源和一锈迹斑斑的铅罐, 经测量估算该钴源为1.6×10⁸ Bq, 认定为另一料位计中的⁶⁰Co源。专业人员遂将裸源放入铅罐并用铅封封好, 建立专门贮源库, 将该源和小院内被替换下来的退役源一起存入源库妥善保存。整个处理过程中, 对有关受照人员进行了个人剂量估算与查体, 受照剂量在0.011 ~ 0.027 mSv之间。健康状况及染色体、微核、血常规等未发现异常。

2 事故分析与讨论

该单位领导及有关人员放射防护意识和法律意识淡薄是造成放射源丢失事故的原因。该厂没有按照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》规定设立专(兼)职放射防护管理机构和人员, 没有严格的安全防护管理制度, 致使放射源管理混乱, 主要表现在:①购进放射源未经卫生、公安部门的许可和登记; ②丢失放射源后, 厂方故意隐瞒, 未向卫生、公安部门报告, 延误了找源最佳时期; ③放射源的贮存没有专用仓库, 也无防盗设施, 贮存地点随意改动; 另外, 乡镇企业管理人员流动性大, 资料保存不全, 也是此次放射源丢失、脱落的一个原因。

3 思考和建议

(1) 供货单位应严格把关。没有购货方当地卫生、公安部门的证明, 不能供给放射源; 不能将放射源和其它设备混装出售给使用单位。对使用单位退役放射源, 建议厂家回收。各地卫生部门应加大对放射源的生产、供应单位, 特别是生产含放射源装置单位的监督力度, 对私自供源严加惩罚。建议各地卫生部门应加强协作, 及时将放射源的去向通知购源方所在地卫生部门。

(2) 卫生部门应联合公安部门定期组织好检查, 帮助督促使用单位落实和建立健全规章制度, 建立安全防护机构, 有专人负责, 使之熟悉本单位工作场所, 人员基本情况, 定期对本单位的放射防护工作进行自查, 保证在放射源使用、购进、保管上符合国家有关规定, 发生异常情况时及时与有关部门取得联系, 防止放射事故的发生。

(3) 卫生部门应加大对放射源使用单位的有关领导和人员放射防护知识和有关法规的宣传力度。对其进行定期培训, 使他们掌握射线的性质和防护知识, 明白自己的责任和义务, 提高其对放射防护工作的重视程度和自主管理意识。