随着CT和MRI的临床应用及其软硬件技术的开发, 其对耳疾病的诊断价值和作用已被人们共识。本文总结和分析了我院1991 ~ 1999年76例耳疾病患者的CT及MRI表现, 探讨其在诊断颞骨和耳疾病诊断中的作用和价值。

1 材料与方法 1.1 临床资料

耳疾病患者76例(80耳), 临床有耳痛, 流脓, 流脓血和听力下降等病史, 全部病例均经手术病理或随访证实。其中男44例, 女32例, 年龄2 ~ 62岁, 平均32.5岁, 急性中耳乳突炎4例(4耳), 慢性中耳乳突炎16例(18耳), 获得行胆脂瘤型中耳乳突炎18例(18耳), 先天性胆脂瘤2例(2耳), 听神经瘤16例(16耳), 颈静脉球瘤8例(8耳), 中耳癌3例(3耳), 耳畸形5例(7耳), 颞骨骨折4例(4耳)。

1.2 方法 1.2.1

CT检查全部检查均用西门子HIQCT机和SO - MATOMARCT机完成。扫描参数为133kV, 175mA, 2.7s, 使用HIQCT机床采用层厚1 ~ 2mm连续扫描, 均采用高细微骨算函数重建图像, 窗宽3500Hu, 窗位250 ~ 300Hu, 观察软组织时, 窗宽350Hu, 窗位40Hu, 扫描体位包括横断面和冠状面, 必要时可行矢状位和斯氏位重建以协助诊断。横断扫描受检者仰卧, 头稍前屈, 在侧位定位像上, 以眶上缘至外耳道下缘的连线作为扫描基线向上连续扫描; 冠状扫描受检者取仰卧位, 头过度后伸, 在侧位定位像上从外耳道前缘划一连线使其与人类基线(即眶下缘至外耳道上缘的连线), 成105度角向后连续扫描, 对病变部位采用局部放大观察。76例患者中有21例普通扫描后又静脉注射60 %泛影葡胺100ml行强化扫描。

1.2.2

MRI检查Philips1.5T超导型磁共振扫描仪, 头线圈或表面线圈, 层厚3 ~ 5mm, 矩阵512 ×256或512 ×512, SET1WI(TR =500ms, TE =15ms), TSET2WI(TR =2800ms, TE =120ms), 对于内耳疾病的检查采用重T2WI(TR =4000ms, TE =250ms)并用最大信号强度投影法(M IP)重建图象。

2 结果 2.1 急性中耳乳突炎

本组4例(4耳), 主要CT表现为: (1)乳突蜂房渗出, 粘膜增厚呈云雾状模糊影; (2)鼓室内密度升高, 呈水样密度; (3)岩尖气房混浊。

2.2 慢性中耳炎

本组16例(18耳), 主要CT表现为: (1)鼓室粘膜增厚, 鼓室内气体尚存在; (2)鼓室粘膜明显增厚包绕听骨链, 鼓室密度升高; (3)鼓膜增厚, 气房间隔增粗; (4)乳突气房密度增高; (5)乳突尖气房间隔破坏, 形成巨大脓腔, 软组织肿胀。

2.3 胆脂瘤型中耳乳突炎

本组18例(18耳), 主要CT表现为: (1)鼓室内软组织肿块, 密度均匀, 边界不规则; (2)推压、破坏、包绕听骨链; (3)鼓室盾板骨质破坏; (4)鼓窦入口及鼓窦内软组织块, CT值约30Hu, 密度均匀; (5)鼓窦入口及鼓窦破坏扩大, 伴轻微骨硬化。M RI典型表现为边缘呈花边状的软组织影, T1WI呈等或高信号, T2WI呈高信号, 注射Gd -DTPA后无强化。

2.4 先天性胆脂瘤

本组2例(2耳) 1例位于岩尖, 1例位于鼓室与颞骨鳞部之间。CT表现为:圆形或卵圆形骨质破坏区, 边缘呈轻度硬化, 前者并向外破坏整个内耳结构, 突入鼓室内, 破坏区CT值为-71Hu。

2.5 听神经瘤

本组16例(16耳), 主要CT表现为(1)内听道破坏扩大; (2)内耳门及桥小脑区圆形或类圆形肿块, 直径2cm; (3)平扫呈等或稍高密度, 增强后呈轻至中度均匀性或非均匀性强化。MRI典型表现为桥小脑角区类圆形肿块, 有蒂与内听道相连, T1WI呈低或等信号, T2WI呈高信号, 注射Gd - DTPA后瘤体显著增强。

2.6 颈静脉球瘤

本组8例(8耳)主要CT表现为: (1)颈静脉也骨壁破坏, 扩大呈花边状; (2)软组织块向前突入鼓室、外耳道; (3)局限于鼓室、外耳道软组织肿物; (4)增强后软组织肿块呈明显强化。MRI典型表现为颈静脉窝分叶形肿块, 边界清楚, T1WI呈等高信号, T2WI呈等高混杂信号。注射Gd -DTPA后显著增强。通过MRA并可显示肿瘤血管团及颈血管受压移位的情况。

2.7 中耳癌

本组3例(3耳), 为鳞癌。主要CT表现为: (1)外、中、内耳结构破坏, 被一较大的软组织结构占据, (2)破坏周围结构并侵犯脑组织。(3)增强后肿块呈中度强化。

2.8 耳畸形

本组5例(7耳), 2例为外耳道膜性闭锁, 2例外耳道骨性闭锁合并听小骨融合1例内耳骨迷路畸形。主要CT表现为: (1)外耳道内为密度均匀的软组织所填充, (2)本来透光之外耳道影, 被骨结构代替; (3)听骨链呈块状; (4)内耳未发育呈大的骨性囊腔, 停留在“听泡”的发育阶段。对于内耳膜迷路畸形MRA有着得天独厚的优势, 可以显示各种膜迷路畸形。

2.9 颞骨骨折

本组4例(4耳), 3例为纵行骨折, 骨折线自颞鳞向内经鼓室前壁内行, 止于内壁; 1例为横行骨折, 骨折线通过耳蜗和前庭并伴有颅底多发性骨折。

3 讨论 3.1 HRCT和M RI在颞骨及耳疾病诊断中的应用及比较 3.1.1 急慢性中耳乳突炎

临床根据病史和耳科检查即可作出诊断, CT检查主要是当临床疑有融合性乳突炎, 岩尖炎及合并有颅内并发症时, 单纯中耳乳突炎表现为中耳乳突气房密度均匀性升高, 急性期液体充满中耳时, 可见液平; 当病变继续发展融合将乳突气房间隔破坏形成脓腔成为融合性乳突炎, 本组1例病变可波及岩骨尖, 严重时可并发骨膜下和脑脓肿^[1]。慢性中耳炎常形成慢性肉芽肿, 软组织肿块可包绕听骨链, 听骨链粘连固定, 听力减退。HRCT能够明确分辨鼓室内软组织的密度变化, 为临床选择治疗方案和预防并发症提供有意义的资料。

3.1.2 获得性胆脂瘤型中耳乳突炎

为耳科常见病, 常在慢性中耳炎鼓膜穿孔基础上发生, 胆脂瘤肿块首先位于鼓室上窝, 继而充满鼓室, 50 %~ 90 %的病人可见听骨链破坏^[2], 胆脂瘤向后生长经鼓窦入口侵入鼓窦, 破坏Korner' s隔和外半规管形成迷路漏管, CT检查发现中耳腔内有明确的软组织肿块并有骨质破坏, 这两点是诊断获得性胆脂瘤的可靠依据。有学者认为胆脂瘤中含有胆固醇、脂肪和蛋白, 这些在CT上均表现为软组织密度与肉芽肿不易区别, 而以上三种物质在MRI上有其特征性表现, 在T1WI和T2WI均为高信号, 为鉴别诊断提供了更多的信息。

3.1.3 颞骨肿瘤

颞骨肿瘤主要有中耳癌、颈静脉球瘤、听神经瘤。中耳癌多为鳞癌, 常有慢性中耳炎的病史, 因临床无特异性症状和体征, 故就诊时病变多较广泛, CT检查的目的是明确病变范围, 有无转移, 以利制定治疗方案和判断预后, 颈静脉球瘤又名化学感受器瘤或非嗜铬性副神经节瘤, 根据临床及肿瘤发生部位分为两型, 颈静脉孔型主要CT表现为颈静脉窝扩大, 呈“虫蚀”样骨质破坏, 被软组织块占据骨破坏区, 增强后软组织块呈明显均匀性强化为其主要特征。肿瘤生长缓慢, 常沿沟、管及裂孔等阻力小的方向生长, 晚期侵犯颅底引起广泛骨质破坏。临床表现颅神经受损害症状。鼓室型病变局限于鼓室、外耳内, 临床以耳部症状为主。听神经瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤约2/ 3起源于前庭神经, 1/3来自耳蜗神经, 原发于内听道占70%左右, 肿瘤直径小于1cm者的无内听道破坏扩大, CT检出率低^[3]; 肿瘤增大破坏内听道及镰状嵴, 并可突入至桥小脑角区使内耳道扩大呈喇叭口样外观, 肿瘤平扫多呈等或稍高密度, 增强后呈轻至中度强化, 肿瘤亦可发生囊变或坏死呈不均匀低密度。MRI可行多方位、多序列扫描, 具有很高的软组织分辨率且避免了后颅窝的骨性伪影而成为评价后颅窝占位的最佳影像学检查方法。对于颈静脉球瘤不仅可以从各个方位明确肿瘤的范围, 无需强化就可清晰显示颈静脉孔的神经血管结构, 并可满意显示肿瘤侵犯静脉窦的情况, 弥补了CT软组织分辨率差且骨性伪影多的缺陷。对于HRCT不敏感的内听道内的和微小的听神经瘤MRI具有绝对优势。但对于骨质结构的改变MRI则远不及HRCT敏感。

3.1.4 耳畸形

由于耳的胚胎发育来源不同, 外耳道来源于第一、二鳃弓, 而咽鼓管和鼓室却由第一咽囊发育而成, 内耳来源于听基板^[4], 故耳畸形可单独或同时出现, 畸形类型可多种多样, CT检查可明确外耳中耳及内耳骨迷路畸形的类型、程度, 了解乳突发育情况, 而MRI则可明确内耳膜迷路畸形的情况, 二者相结合, 为临床选择治疗方案和估计预后提供有肯定价值的资料。

3.2 HRCT和MRI技术检查颞骨的价值

颞骨和耳结构细小复杂, 双侧重叠, 乳突平片显示较为困难, 50年代后期体层技术的发展对颞骨和耳的影像学检查向前迈进了一步, 但其软组织分辨能力差, 使用中存在着很大局限性, 高分辨CT具有高空间分辨力和高细微骨算函数重建图像及多体位扫描技术, 故其与多轨迹体层相比至少有三方面明显优于后者: ①软组织分辨力高, 可显示病变软组织病灶的大小、范围、密度、边缘及形态; ②对晶状体辐射剂量小, 加上X射线的准确性从而大大地减少了对晶状体的辐射剂量, 有效地避免了白内障的产生。Chaker' s等^[6]曾测量HRCT检查颞骨对晶状体的辐射总剂量最大约为7000mR, 多轨迹体层为20000mR, 导致白内障的累积量为200000mR。因此, HRCT检查颞骨不会导致白内障的产生。③可显示多轨迹体层不能显示的或显示不清的颞骨和耳的细小结构, 无伪影, 无重叠, 并可在同一层面内显示两侧结构, 便于比较研究。近年来磁共振检查技术的临床应用又将影像学诊断向前推进了一步。它不仅可进行多方位多序列的扫描, 其软组织分辨率远远高于HRCT, 而且还可以在无创伤的条件下进行血管成像, 可明确血管受累情况, 对于微小病灶及内耳膜迷路的敏感性是HRCT所不能比拟的。但其对骨质结构分辨率却远远不及HRCT, 且MRI检查费用高昂。综上所述, HRCT不仅能够清楚的显示颞骨和耳的细小结构及每个结构的空间关系, 同时还能够揭示与周围结构的关系, 并提供较为丰富的软组织信息, 而成为检查颞骨和耳的最重要的影像学检查方法, 必要时行磁共振检查以弥补其不足。