为加强对放射工作人员的管理, 保障其健康与安全, 卫生部先后发布了《预防性健康检查管理办法》、《放射工作人员健康管理规定》等卫生法规和标准。为了贯彻卫生法规, 广大负责健康管理工作者做了大量工作, 取得可喜成绩。但是, 仍存在如下的主要问题亟待解决。

1 健康管理工作的局限性

放射工作人员应由三大部分组成, 即核工业人员(包括从事核燃料循环和相关研究人员)、辐射和核技术应用工作人员以及某些采矿和提炼工业工作人员(在我国辐射防护中, 只有铀矿矿山工作人员以及铀提取、浓缩和原件制造工作人员所受天然照射明确属于职业照射)。放射工作人员主要分布在卫生、核工业和军队三大系统, 各自己形成自己的管理模式, 尚未按有关规定完全纳入国务院卫生行政部门实行统一监督管理。

目前, 国家卫生部掌握的健康管理数据几乎不包括核工业和采矿、提炼工业工作人员的资料, 辐射和核技术应用(如医用X射线诊断、核医学、放射治疗和工业探伤等)工作人员数据中, 军队和核工业系统工作人员数据也较少。这种复盖面小的数据, 不能完全反映全国放射工作人员健康管理工作现状, 必然影响各级卫生行政部门领导的宏观管理与决策。

“三部割据”是历史遗留下来的问题, 近年来虽有好转, 但进展不大。卫生行政部门及有关人员应主动与核工业和军队协商, 在解决各自特殊问题条件下, 使之统一在卫生部监督管理下开展健康管理工作。

2 健康监督与健康监护工作脱节

放射工作人的健康管理工作可分为健康监督和健康监护二部分, 前者视为宏观管理, 后者视为技术服务。

健康管理属放射卫生防护监督管理工作, 所以大部分省(区、市)是由卫生防疫站或放射卫生防护所或劳卫所负责, 其工作开展系统有序。部分省(区、市)由几个机构承担, 由于沟通不够致使卫生部放射卫生防护监督管理机构的对口机构不掌握健康管理工作情况, 在填“放射工作场所及工作人员监督监测年报表”时, 对于健康管理方面的数据只能知多少报多少或缺报, 直接影响数据的准确性。有的地区职业性放射病诊断鉴定组的组长单位没有设在放射卫生防护监督管理机构, 对放射病诊断情况不了解, 致使上报数据中病例数和诊断时间等出入较大。填报病例时更困难, 既使报来其不准确内容较多, 更有甚者将表格寄到患者单位, 由患者本人填报。

笔者认为, 健康监督与监护工作可以由多个机构承担, 以便发挥各方面的积极性, 充分利用卫生资源, 但是省级卫生行政部门应做好管理的综合协调, 确认一个监督管理机构接受卫生部的对口管理, 这样上述问题会迎刃而解。

3 职业性放射病诊断及病名不规范 3.1 放射病诊断权尚未集中

卫生部第52号令规定, 职业性放射病必须由省级职业性放射病诊断鉴定组(下称诊断组)集体诊断, 其诊断按照国家已发布的放射病诊断标准和规定进行诊断和处理。省级诊断组负责辖区内放射病的诊断工作。这意味着只有省级诊断组才有权诊断放射病。现在, 各省都组建了诊断组负责辖区的诊断工作, 但是个别省的诊断权尚未集中, 仍然分散在以前认可的诊断组。这虽是历史遗留的问题, 但当地卫生行政部门应当按规定, 将其诊断权尽快集中到省级诊断组。

3.2 放射病诊断缺剂量, 剂量单位不统一

职业性放射病的诊断是一项政策性和技术性很强的工作, 国家对此已发布了11项《诊断标准》。在诊断标准中强调必须依据受照史或超剂量当量照射史、受照剂量估算结果或受照剂量(有个人剂量档案)……方能做出诊断。但笔者调查的454例放射病中, 170例无受照剂量记载, 占总病例的37.4%。这些患者大部分是50~60年代参加工作, 剂量估算确实困难, 可是缺剂量诊断占这样大的比例应引起极大重视, 对放射病的诊断必须加强管理。

病例记载的剂量单位, 大部分用吸收剂量(Gy), 小部分用当量剂量(Sv)或照射量(C·kg^-1), 同时新旧单位混用。为了便于评价和管理, 其受照剂量应该统一和规范到法定计量单位。

3.3 放射病病名不规范

经省级诊断组诊断的放射病, 90%以上是外照射慢性放射病、慢性放射性皮肤损伤和放射性白内障。据现有病例分析, 其病命名不统一。例如, 外照射慢性放射病有以下称谓:慢性外照射放射病、慢性轻度放射病、外照射慢性放射病Ⅰ度、第1度慢性放射病; 放射性白内障有如下记载:放射性白内障晶体改变Ⅰ期、放射性晶体改变、双眼Ⅰ期放射性白内障、放射性白内障Ⅱ度(双)等; 慢性放射性皮肤损伤也是将损伤程度、部位等随意组合排列。上述病名一般能体现照射方式, 受损部位和损伤程度, 可是随意组合确实不严肃, 从管理角度必须规范病名。

4 健康检查必检项目有分歧

在贯彻执行相关法规和标准过程中, 如何掌握检查项目出现分岐。有人认为要达到《放射工作人员的健康标准》要求, 在做健康检查时必须全面系统、仔细准确地询问和检查; 有人却认为, 作为“健康标准”应该写的系统而全面, 而对工作人员应视具体情况, 决定必检项目, 没有必要做全面检查。主要的分歧是外周血淋巴细胞染色体畸变和微核分析该不该作为必检项目。

外周血淋巴细胞染色体畸变和微核分析已用于大剂量急性照射损伤程度的评估, 其率显著增加已规定为外照射慢性放射病诊断的参考指标。现有资料表明, 对于小剂量慢性职业照射, 尚不能用其率增加多少来判断损伤程度, 尤其对个体进行评价时难以反映。因此, 淋巴细胞染色体畸变和微核分析不宜作为健康检查的必须检查项目。

放射工作人员健康检查内容已在《预防性健康检查管理办法》中“健康检查表”列的全而清楚, 它是否对每个人都是“必须”确值得推敲。因此建议编写“放射工作人员健康监督与监护工作手册”时, 其内含根据工作场所条件和个人健康状况规范其必检和选检项目。

5 健康检查率不高, 医学随访率缺

近年来, 随着有关卫生法规的贯彻执行、人们自我保护意识和自我保健能力的提高, 对健康检查已引起重视, 但由于多种原因, 致使健康检查率不令人满意, 如1997年度, 全国放射工作人员就业前检查率不足90%, 就业后定期检查率刚过一半(50%)。

卫生部第52号令指出, 对某些从事过放射工作的人员(放射累积工龄20年以上、超过剂量限值照射、确诊的职业性放射病者)应每2年对其进行医学随访观察一次。这是国家对这些曾为我国原子能事发展做出贡献人员的关心, 但在执行过程中没有受到各级领导的重视, 没有把“医学随访率”作为评价健康管理工作的指标之一。今后对医学随访工作应引起重视和加强管理, 不要使之长期处于“空白区”。

笔者认为, 在各级卫生行政部门专项资助、大力宣传法规和严格管理下, 在应被随访人员的积极配合下, 定期医学随访工作会打开局面, 这也必将促使健康检查率的提高, 最终达到提高健康管理工作水平, 保障工作人员健康和安全的目的。