黑龙江省某辐射新技术有限公司, 于1998年1月28日, 发生一起重大放射事故。一名工作人员误入辐照室受超剂量照射, 造成重度骨髓型急性放射病。为使放射卫生监督部门了解事故的原因, 杜绝此类事故的再次发生, 现将事故经过介绍如下。
1 事故发生经过某辐射新技术公司的辐照装置, 是1988年设计并投入使用的。当时的设计装源活度为1.85PBq(50万居里), 现装源活度为1.11PBq(30万居里)。该辐照装置采用自动悬挂链输送方式进行辐照。1998年1月28日凌晨4 : 15悬挂链发生故障停车, 当时的值班人员“刘”“王” 2人, 立即到现场进行故障处理。“刘”去控制室开风机排风, “王”去辐照室排除故障, 两人均未注意辐照室门外上方的红灯警示, “刘”打开排风机后, 也未注意控制台上的辐射仪表的指示, 此时已进入辐射室的“王”也未观察源的位置, 两人均以为只要悬挂链发生故障, 误认源还在贮源井下。直到“王”排除故障后, 由“刘”升源, 两人要返回值班室时, 方觉得升源警铃未响。此时, “王”怀疑自己受照, 但不能肯定。早震5点左右, 悬挂链再次发生故障, 这次两人都注意到辐照室门外是红灯警示。到控制室检查后, 发现源在工作位置, 然后手动操作将源降到井内, 两人未进辐照室。但这时已意识到“王”受照, 6点钟开始呕吐, 并通知单位领导。然后到有关医院做了常规检查和一般治疗, 由于春节期间, 各医院均未进行详细检查, “王”也未重视。直到2月10日, 才被送到哈医大第一医院进行治疗。2月16日省卫生监督部门接到报告后, 经核实才知发生了放射事故。立即上报卫生部, 同时派人到放射事故单位了解情况, 及时查封了该辐照装置。2月19日卫生部专家组到哈尔滨调查事故原因。
2 事故发生的原因 2.1该公司片面追求经济利益, 忽视安全生产, 装置长期超负荷运转, 从未进行过检修, 经常发生悬挂链卡车事故。有时一天发生几次到十几次, 工作人员经常进入辐照室检修, 最终酿成了这次事故的发生。
2.2工作人员安全防护意识差, 思想麻痹, 违章操作, 是造成这次事故的直接原因。长期认为只要悬挂链停止运行, 源就自动落入井下, 所以进出辐射室既不注意指示灯, 又不携带个人剂量报警仪和佩带个人剂量计, 所以不能及时发现源处于异常状态, 最终导致受到超剂量照射。
2.3法规宣传不够, 执法不严。我省自1989年发布省政府12号令与转发国务院44号令后, 1991年又转发卫生部第12号部长令《γ辐照装置放射卫生防护管理规定》, 以及相关放射防护标准, 要求放射单位加强学习与管理。1995年卫生部又派放射卫生专家小组对该公司的装置进行了放射防护情况检查, 并提出安全设施的建议, 省卫生厅并下文通知该公司进行安全系统改造, 但该公司一直未进行整改, 同时, 放射卫生监督部门也放松了对其监督与检查。
2.4该装置安全设计也存在某些问题, 如安全链锁设施不够完善, 设计不够合理。此次事故就是因为控制台上的停源按钮线断开, 使所有降源措施失效而造成的(经核查证实了这一点)。该装置安全联锁措施的缺陷, 给放射事故埋下了隐患。但如果该单位领导能够执行有关法规, 严格管理, 同样可以避免该事故的发生。
3 患者受照情况放射事故虽当时(1月28日)已上报公司领导, 但由于缺乏放射病有关知识, 加之有隐瞒事故的侥幸心理, 又恰逢春节期间, 使受照人员直至2月4日还按急性胃肠炎诊治。直至2月5日, 病人才转入某医科大学辐射损伤防治研究中心进行治疗。2月10日病人由于白细胞急剧降至1.2×109/L, 又将病人转入附属医院血液病房进行治疗。期间, 该中心委托卫生部有关专家做了血液染色体畸变和微核检查, 确诊为急性放射病, 生物剂量为5Gy, 超过半致死剂量, 属重度骨髓型急性放射病。病人病情一度十分危险, 在卫生部放射病诊断治疗专家的指导下, 经医务人员多方努力才脱离危险。目前该患者血象已基本恢复正常。
4 事故处理事故发生后, 立即责令该单位停止辐射工作, 按卫生部专家提出的意见进行改进, 并需经重新验收合格后方能进行辐照工作。并根据实际情况提出了近前和远期改进方案。对事故责任人和单位进行了相应的经济处罚。