据报道^[1]在癌症病人中约60 %~ 70%接受放射治疗, 癌症的放射治疗已经成为肿瘤治疗中不可缺少的手段, 各医院不惜投巨资, 引进放疗设备^[2]。因此, 近年来放射治疗设备迅速增加, 放疗人员明显增多。但是, 在放射治疗过程中存在着许多防护问题, 亟待解决。

1 放射治疗发展现状

我们统计了我省1992 ~ 1997年间, 放射治疗单位数、设备、工作人员数等的变化情况。

1.1 全省放疗工作人员数明显增加

我省放疗工作人员数1992年到1997年间从261人增加到317人, 增长率21.5%。其中X射线机治疗的工作人员数没有明显变化, 放射性同位素治疗的工作人员数五年增长12.7 %。加速器治疗的工作人员数有明显增加, 增长率为47.9%。详见表 1。

1.2 全省放疗单位及设备发展情况

全省放疗单位数及设备数五年间变化情况见表 2。从表 2中可以看出, 1992~ 1997年间发展最快的是加速器治疗。原有加速器治疗7户, 5年后的1997年增加到15户, 增加了1倍多。原有加速器治疗设备7台, 到1997年增加到17台, 约增加1.5倍。增长明显。

放射性同位素治疗的应用也有较明显增加, 户数增加47 %, 设备数增加29%, 应用的放射性同位素活度从1497 TBq增加到1682.12 TBq, 放射性同位素治疗设备的增加主要是⁶⁰Co治疗机和¹⁹²Ir后装治疗机。

X射线治疗机的应用有减少的趋势。

1.3 放疗设备分布状况

我省共有14个市, 1992年时有11个市有放射治疗设备, 到1997年时全省14个市全部都装备了放射治疗设备。但是, 在59台各类放疗设备中, 辽宁省的中心沈阳, 辽南中心大连及辽西中心锦州三个市, 共有33台设备。我省的放疗设备主要集中在省会及辽南、辽西的中心城市中。

1.4 放疗仍有发展势头

尽管我省目前已有17台医用加速器; 2台X射线刀; 31台⁶⁰Co治疗机和¹⁹²Ir后装治疗机, 而且已有2台γ射线刀, 但是目前仍有医疗单位准备购置大型放射治疗设备。尤其是医用加速器发展势头更旺。而且有往规模较小的医疗单位发展的趋势。

2 放射治疗中存在的防护问题

由于近年来放射治疗发展很快, 放射防护工作发展较慢, 出现了诸多放射防护问题。

2.1 放疗相关的防护法规标准宣贯力度不够

卫生部40号令於1995年发布《放射治疗卫生防护与质量保证管理规定》以来, 尽管放射卫生监督部门在宣传贯彻上下了很大功夫, 做了许多工作, 但是总的来看宣贯力度不够。主要表现在:(1)宣贯广度上不够。有部分放疗工作人员至今不了解卫生部40号令, 尤其放疗单位的法人对40号令知之甚少、严重地影响了40号令的贯彻执行; (2)宣贯深度上不够。40号令中两大部分内容, 一是卫生防护, 二是质量保证。但在宣贯中, 多数忽略了放疗的质量保证工作。如某单位的放疗科给予患者的施治剂量是计算结果再减少一点, 以避免产生超剂量照射。这表明, 他们给予患者的剂量是长期不足的, 严重地影响了治疗质量。

2.2 放射卫生监督部门管理不严

按规定放射卫生管理部门每年都要对放疗单位进行一次放射卫生监督监测检查, 但是这些检查有的不够严格深入, 有的查出问题不了了之, 使存在问题迟迟不能解决。例如, 某市医院的放疗科连续3年检查都发现防护门外指示灯已坏, 防护门联锁时好时坏的问题。虽每次都有监督意见书下达, 但都未改正, 监督部门也未给予处罚, 表现出监督力力度不够。又如, 某市级医疗单位的⁶⁰Co治疗机床不能很好固定, 严重影响放疗质量, 连续二年检查都出现同样问题, 没有得到解决。放射卫生监督部门查出问题, 下达了监督意见书以后就再也不过问了。这种不够完善不够严格的检查不利於存在的防护问题的解决。

2.3 放疗单位的领导不重视防护工作

在放射卫生监督检查时, 我们常常可以遇到一些放疗单位的法人或主管院长, 对放疗的防护问题一无所知。他们往往强调工作忙, 事务繁杂, 不能面面都照顾到为理由而不了解放射防护, 使存在的防护问题不能得到及时解决。如, 某省级大型医院存在诸多防护问题:私自倒装放射源, 不按监督部门意见书处理意见解决防护问题; 因加速器严重超标被停用的机器防护部门走后他们自动开机。该院法人由于忙没时间听取汇报而使防护问题长期得不到解决。

2.4 放疗单位重经济效益、轻视放射防护

目前, 较普遍的存在着放疗单位重视经济效益而忽视放射防护的问题。例如, 一些放疗单位为了经济效益, 使用低活度放射源进行放射治疗, 甚至活度在111TBq以下仍进行治疗, 这样危害很大。据报道^[3], 如果剂量率很低, 而且照射的时间比细胞的有丝分裂周期长, 照射期间就可能发生细胞增生——导致生物效应下降, 影响放疗效果。时间长, 病人易移动位置, 造成正常组织受照。有些单位只顾放疗的经济收入, 不愿意投资购置剂量仪及其它防护设备, 使防护不能得到及时改进。

2.5 放疗设备防护性能不佳

目前, 放疗设备的防护性能不好是常见的。⁶⁰Co治疗机在我省有一半是早期产品。尤其是早期山东新华厂的产品, 有许多不足之处, 加之使用年限长, 设备陈旧, 防护性能不好。据我省近两年对⁶⁰Co治疗机的防护性能检测结果, 如果有一项指标不合格就视为不合格的话, 基本上都是不合格的机器。

由于资金原因, 部分单位购置了“二手”加速器, 各种性能都不及新产品, 也是造成设备防护性能不好的原因。

2.6 放疗人员素质较差

由于近年来放射治疗发展较快, 放疗人员来源渠道较多, 直接影响了放疗人员的素质。如, 不少放疗单位的放疗人员由医院的护士转来, 没有接受任何培训即上岗工作。放疗人员的素质较差主要表现在两方面:其一是业务技术素质差, 经专业培训的人员极少, 专业技术技能差; 其二是缺乏放射防护知识。我们调查了10个放疗单位, 共有63人, 其中护士就有30人约占一半。

医学物理人员缺少是我国放疗单位的通病, 这直接影响到设备的维护、正常的治疗及放疗的质量保证。我们对10个放疗单位的调查表明, 在63名放疗人员中只有医学物理人员2名, 分布在2个单位。其中, 8个单位根本没有医学物理人员。例如, 我省某海港医院的加速器治疗室, 由于没有医学物理人员和加速器维修人员, 只有一名搞X射线机维修的人员负责修加速器。当加速器板极故障引起照射剂量上浮时没有及时纠正, 造成49人受超剂量照射的放射事故。

3 放射防护对策

放疗放射防护工作的好坏, 直接关系到患者的治疗质量及放疗人员和患者的健康与安全。因此, 放疗的放射防护工作是非常重要的。依据上述分析存在的放射防护问题, 提出以下几方面的解决办法。

3.1 认真贯彻40号令及相关的法规标准

认真贯彻卫生部40号令及其相关的法规和标准, 首先应在宣贯的深度和广度上下功夫。要使与放疗有关的人员:放疗所在单位领导、放疗工作人员、患者及周围公众都了解40号部长令, 都知道各类相关人应负的责任和义务, 使他们都能积极主动地搞好放射防护工作。另外, 不但要抓好放疗的防护还要抓好放疗的质量保证工作, 保证放疗的治疗质量。其次, 要采取各种形式, 如举办法规标准培训班、编写法规标准的科普宣传册等, 宣贯放疗相关的法规和标准。

3.2 加大放射卫生监督部门的管理力度

放射卫生监督部门要做到执法必严、违法必究, 监督管理科学化、程序化。提高放射卫生监督员的素质, 提高监督执法的质量。例如, 放射卫生监督员的任务不能到下达了监督意见书就结束, 应该监督和协助被监督单位改造解决防护问题, 达到防护合格为止。对违反卫生部40号令的放疗单位和放疗人员, 要进行帮助、教育和处罚。放射卫生监督部门要首先把住预防性卫生监督关, 使新建、改建和扩建的新单位达到防护要求, 应特别注重安全联锁和安全防护软件系统的审查。在经常性放射卫生监督检查过程中, 发现问题及时解决。

3.3 放疗设备的布局应更加合理

殷蔚伯提出^[4], 放疗的建设和发展应掌握一定的原则。放疗设备都比较昂贵, 每台设备应有较合理的覆盖人数。尽管我省的放疗设备分布比较合理, 但是仍有一些放疗设备分散在较小的县区级医院之中, 他们无论是技术力量还是承受能力都不如大型医院。因此, 应把有限的卫生资源集中在有能力的大型医院中使用, 使其能更好地发挥效益。

放疗单位应注意配齐辅助设备, 如剂量仪和防护监测仪等。

3.4 把住放疗设备防护性能关

放疗设备的防护性能至关重要, 因为它关系到患者的治疗质量, 放疗人员、公众及患者的健康与安全。针对目前放疗设备普遍存在的防护性能问题, 如机器输出剂量不准、定位偏差较大等, 应加强对放疗设备的检查测试工作。主要包括①把住放疗设备的进货渠道。目前, 由于资金等问题, 有部份单位购进了价格较便宜的“二手货”。这样的设备在国外和原单位已经运行一定时间, 设备的防护性能已经下降, 有诸多防护问题可能发生。因此, 应切断“二手货”的进货渠道。另外, 国内的大型医疗单位的放疗设备运行时间长了, 设备性能下降以后, 低价转让给小型医疗机构。这些单位又缺乏维修和物理人员, 可能出现较大的防护问题, 因此这种转移应禁止。②加强对新引进的设备的监测工作。不论是什么途径引进的放疗设备, 必须经过有资格的部门对设备的防护性能进行全面鉴定, 合格后方可投入运行。③对运行中的放疗设备实行年检制度, 保证设备的防护性能处在最佳状态。④放疗单位对设备必须实施剂量自测制度。⑤建议有关部门制定放疗设备报废制度, 及时淘汰那些性能不符合要求而又维修十分困难的设备。

3.5 将放射防护工作纳入放疗单位领导的议事日程

放疗设备比较昂贵, 维修费用较高, 防护问题的改造需要花费资金。所以, 放疗单位的领导必须将放射防护工作纳入自己的议事日程中, 及时研究解决放疗设备的防护问题, 并拨出足够的资金解决防护问题。

只要领导重视, 严格管理, 遵章运行, 奖罚严明, 放疗单位的放射防护工作就一定能搞好。

提高领导对放射防护工作的认识。加大对放疗单位领导的宣传力度, 使他们认识到放射防护工作的重要性。克服某些单位领导只重放疗的经济效益, 忽视放射防护的思想。实行经济效益和放射防护一起抓的办法。

3.6 培养专业人材, 提高放疗人员素质

有关部门应注重放疗专业人材的培养。因放疗专业需要医学人员, 医学物理人员和机械维修人员的共同努力。据报道^[5], 美国1990年放射治疗技术队伍, 共有2335名放疗医师, 配备医学物理师1092人, 剂量计算师1078人, 还有5335名放疗技师。前述我省放疗人员的比例与之相差甚远。所以, 我们必须迅速采取措施, 加速人员培养, 配备足够的医学物理人员, 这对放疗设备的高效、低耗使用、提高临床剂量学水平, 搞好放疗质量保证是非常重要的。

提高放疗人员素质, 除了专业人员缺乏, 需要尽快采取措施外, 还必须从以下两方面进行工作:①提高放疗人员的业务技术水平。对负责操作设备的技师, 应从提高他们的责任心下手, 认真操作, 细心观察设备仪表显示和患者受治时的状态, 避免照射事故发生。对医师和医学物理人员来说, 应提高他们的核物理和剂量学水平, 以提供准确的施治剂量。对机械师应严格要求, 加强维修, 保证设备正常运行。②加强对放疗人员的法规教育和防护知识培训。应按国家的有关规定, 进行强制性培训。法规教育和防护知识培训考核成绩应记入技术人员个人的业务技术考绩档案。对没有经过培训, 没有获得放射人员上岗证者, 坚决不允许上岗, 并按有关规定给予处罚。