受检者与患者在接受医用辐射诊治中所受的医疗照射是既重要又特殊的一类照射^[1]。鉴于医疗照射防护越来越引起普遍关注, 卫生部先后下达卫监放发[1996]第128号文“关于开展我国‘九五’期间对受检者医疗照射调查工作的通知”, 卫法监卫发[1998]第4号文“关于进一步做好全国医疗照射调查工作的通知”。在各级卫生行政部门领导下, 各级放射卫生防护业务机构积极工作, “九五”期间全国医疗照射调查工作正在顺利进展中。显然, 深入实际调查研究并多方征询意见, 通过专家论证和试点调查检验后制定出一个好的调查方案, 对开展全国性调查是至关重要的。本文在扼要阐述此次调查的目的意义与必要性, 概述调查主要内容的基础上, 具体说明调查方案设计的指导思想与特点。希望能有助于各地同道进一步理解掌握, 并更好贯彻实施“九五”期间全国医疗照射调查方案, 共同努力认真做好此次调查。

1 医疗照射调查的目的意义和必要性 1.1 医疗照射防护是放射卫生领域影响面最广的重要课题

电离辐射在医学上的日益广泛应用已发展形成X射线诊断学、核医学和放射肿瘤学等分支学科(如图 1所示)。这三大分支已成为现代医学不可缺少的重要组成部分。医用辐射的蓬勃发展和不断普及, 使得越来越多的公众成员因疾病诊治目的或者各种健康检查需要而不得不接受一类特殊的医疗照射。显然, 在充分利用医用辐射造福人类的同时, 必须尽量控制其对个体和群体可能带来的辐射危害^[2]。所以医疗照射防护的重要性是不言而喻的。尤其是医疗照射已成为最大的人工电离辐射照射来源。据联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)统计, 90年代初全世界居民由医疗照射所致的集体剂量达3.3×10⁶人希沃特, 比核动力生产以及所有职业照射高2个数量级以上^[3]。仅X射线诊断检查, 平均每年涉及全球1/3以上人口。我国80年代中期年X射线诊断检查约1.6亿人次。而北京市的X射线诊断年频率达每千人口672人次^[4]。因此, 医疗照射防护是公共卫生领域几乎涉及所有公众成员及其后代的重要课题。

1.2 掌握医疗照射基本情况和发展趋势是加强放射卫生监督管理的基础

医疗照射防护无疑是放射卫生监督管理的重点^[5]。针对如此面广量多的医疗照射防护, 首先必须“心中有数”才能有的放矢。因而开展医疗照射水平调查是搞好医疗照射防护的前提。通过医疗照射调查, 不仅能掌握三方面医疗照射的基本状况和发展趋势, 而且可及时发现问题, 找出薄弱环节, 有针对性地加强放射卫生监督管理, 并大力改善受检者与患者防护, 同时更有效促进X射线诊断、核医学和放射治疗的正确合理应用。

1.3 既与国际接轨, 又适应我国医用辐射迅速发展的需要

1991年, 国际放射防护委员会(ICRP)发表第60号出版物, 更新了基本建议书^[6]。在反映辐射防护领域新进展的ICRP新建议书中, 明确提出并充实了医疗照射的防护体系。充分重视医疗照射防护已是辐射防护领域新进展的显著特点。1996年, 以国际原子能机构(IAEA)安全丛书115号发表的《国际电离辐射防护与辐射源安全基本安全标准》^[7], 把医疗照射防护放到十分重要的地位, 并首次采用医疗照射指导水平来约束放射诊断医疗照射的剂量^[8]。因此开展医疗照射调查以加强医疗照射防护是与国际接轨的需要。同时这又是适应我国医用辐射设备与技术迅速发展的需要。90年代以来, 我国X射线诊断、核医学和放射治疗不仅在数量上而且在质量上都有很大变化^[2]。影像医学的形成和介入放射学的兴起改变了传统放射学的结构。无论从加强监督管理考虑, 还是从提高防护水平出发, 迫切需要开展“九五”期间全国医疗照射调查。

1.4 为制定我国辐射防护标准法规积累宝贵资料

加强卫生法制建设和发展卫生标准化工作是时代的要求。而这需要不断积累基本国情资料。在研制我国统一的辐射防护新基本标准时^[9], 就把医疗照射调查列为重点调查研究专题工作。同时, X射线诊断、核医学和放射治疗的放射卫生防护与质量保证等有关管理规定及相关系列标准, 需要不断健全和充实, 都迫切需要有新的医疗照射调查研究结果为其提供依据。并且医疗照射调查结果还能为合理调控配置医疗卫生资源以及为制定有关发展规划提供决策依据。

1.5 为联合国原子辐射效应科学委员会报送新数据

UNSCEAR的报告书是反映全球电离辐射来源与效应的宝贵文献。医疗照射水平一直是其重要组成部分。尤其是1982、1988、1993年报告书, 对全世界各国、各地区医疗照射基本状况、应用频率和剂量水平的收集与分析评述越加详细。下一本报告书将于2000年出版。我国是联合国常任理事国, 也是UNSCEAR成员国。UNSCEAR要求各国报送90年代以来医疗照射的新数据, 我们应努力做出与我国地位相称的贡献。因此必须确保按期完成“九五”期间全国医疗照射调查。

1.6 开展全国性调查以任务带动放射卫生专业队伍建设

世纪之交也正是各级放射卫生业务机构面临专业人员新老交接之际。参加此次全国性调查的全过程, 正是各地放射卫生专业人员通过实际工作锻炼而更新知识和提高素质的良好机会。尤其此次调查突出以省为分总体, 紧密结合监督管理, 将能更好地推动和提高我国各地放射卫生监督工作和管理水平, 适应卫生监督体制改革新形势的需要。

2 医疗照射调查的主要内容概述

此次全国性医疗照射调查虽然于1996年四季度开始酝酿, 一些地区进行了部分调查, 但进一步落实并全面开展是在1998年9月卫法监卫发[1998]第4号文下达之后。从这种实际情况出发, 此次主要摸清1998年底X射线诊断、临床核医学和放射治疗三方面电离辐射医学应用的基本状况; 调查1996年和1998年两年三方面医疗照射的应用频率; 了解受检者与患者在各种医疗照射中所受照射的剂量水平; 并估算与评价各种医疗照射所致公众的集体剂量负担等。

图 2概括了整个医疗照射调查的主要内容, 以及医疗照射调查的主要作用。

由图 2可见, 医疗照射调查包括X射线诊断、临床核医学和肿瘤放射治疗三大分支。图 2左边是概述医疗照射水平调查的主要内容。它包括基本状况、应用频率、辐射剂量三个方面。①基本状况要摸清所有从事各种医用辐射服务的单位、已有各种设备以及有关工作人员结构等基本情况, 从而健全监督管理档案, 强化许可登记制度。分析基本状况将为合理调控配置与使用医疗资源和制定有关发展规划提供决策依据。②应用频率调查拟通过1996年、1998年三大分支医疗照射接诊人次数(或患者例数)的普查, 结合各地相应时期人口资料, 得出便于比较的每年每千人口居民接受各种诊治人次数的应用频率。并分析“九五”期间第一年与第三年的变化趋势以及其他各种有用信息。③辐射剂量水平采用典型调查, 获取有代表性的各类型医疗照射每次诊治所致受检者与患者辐射剂量。根据应用频率与辐射剂量数据, 结合相应人口资料可估算评价集体剂量负担^[10]。频率与剂量水平调查还能及时发现存在问题, 有的放矢地加强放射卫生监督管理, 有效改善受检者与患者防护, 促进正确合理施行各种医疗照射, 尽可能合理减少受照个体与群体的辐射剂量, 努力做到趋利避害, 让医用辐射更好造福人类^[11]。图 2右边一列方框图概括地反映出医疗照射调查的主要作用。可见医疗照射调查确实是加强放射卫生监督管理的重要基础。紧密结合放射卫生监督管理开展医疗照射调查正是此次全国医疗照射调查的特点之一。

3 调查方案设计的指导思想 3.1 紧密结合放射卫生监督管理工作开展好医疗照射调查

医疗照射调查不能选取烦琐的调查研究模式, 而必须紧密结合放射卫生监督管理工作进行。这是从我国实际出发, 抓住医疗照射调查本身的特点所决定的。这个指导思想在前面阐述调查的目的意义和必要性, 以及分析调查的主要内容时已经具体体现了。因此, “九五”期间全国医疗照射调查必须在各级卫生行政部门领导下, 依靠省—地(市)—县的放射卫生监督管理网开展调查工作。这样才能保证调查工作的效率, 并以任务带动放射卫生监督管理队伍提高素质。同时直接推动建立与健全各地有关医用辐射单位、人员、设备等基本状况的档案, 完善和巩固国家条例规定的许可登记制度, 切实加强放射卫生监督管理, 提高我国放射卫生防护水平。

3.2 全国统一调查方案, 实施中突出以省(自治区、直辖市)为分总体

为使各地的调查结果具有可比性, 达到组织全国性调查的预期目的, 此次调查全国统一方案, 统一调查表格, 统一监测规范, 统一估算模式, 统一质量控制。在1998年9月下旬于石家庄召开的贯彻卫法监卫发[1998]第4号文, 部署全面开展“九五”医疗照射调查会上, 大家已就此达成了共识, 做到统一方案、统一思想、统一行动。这是搞好本次调查的重要保证。

从当前亟需加强各省(自治区、直辖市)放射卫生监督管理的实际出发, 此次全国性调查又突出以省(自治区、直辖市)为分总体。充分发挥省级放射卫生业务机构的作用, 让各省在全国统一方案指导下可以结合本省实际确定具体实施计划。在保证完成统一方案要求的任务和进度的前提下, 各省可以根据已有条件增加有关调查内容解决本省实际问题。各省都能独立总结鉴定, 在各省总结基础上汇总全国数据。当然为了统一质量控制, 各省级放射卫生业务机构在确定实施计划直至实施调查各阶段, 应及时同总负责单位卫生部工业卫生实验所保持联系洽商。

3.3 既与国际接轨又有我国特色

就强调重视医疗照射防护而言, 以及确定调查原则和选取主要调查内容上, 要与国际新进展的趋势一致, 与U NSCEAR最新年报要求基本协调。同时又要注意从我国实际出发, 针对我国较多存在的或薄弱的环节增加调查内容, 以使调查结果首先为我所用, 能在我国有关标准法规的制定和加强放射卫生监督管理中取得实效。例如放射治疗调查中, 划分远距离放疗与近距离放疗两大类与国际上一致^[3]; 而远距与近距放疗对肿瘤类型的划分, 在调查表格设计中既满足UN SCEA R的要求, 又细分出我国常见放疗类型进行调查。又如X射线诊断调查中, 在应用频率和受检者剂量调查中, 均专门增加我国沿用较多的胸透类型的有关调查, 以分析发展变化趋势。至于此次“九五”医疗照射调查强调与放射卫生监督管理相结合更纯属我国特色的调查研究。

3.4 优化调查方法, 在获取必要调查信息的前提下尽可能控制调查工作量

现在开展任何工作都要权衡投入与产出。在总结吸取过去大规模调查工作经验教训的基础上, 通过深入各地各级医院调查研究, 设计此次调查方案时特别在优化调查方法上下功夫。在确保调查科学性和获取必要调查信息的前提下, 突出重点, 尽可能控制工作量。为此采用点面结合的方式, 面上普查精选调查内容, 简化工作量, 再辅以重点抽样调查补充供进一步分析的调查内容。一些调查难度大又不是重点的调查内容, 例如受检者与患者按各种诊治类型的性别、年龄组分布, 只要求各省级业务机构选个别医院进行调查。简化面上普查反而能增加调查的可靠性, 保证得到最有用的重点调查信息。

此外, 优化调查方法还采取由总负责单位加强统一协调分工互补的措施。例如X射线诊断受检者的剂量调查, 各省不面面俱到, 而是各有侧重分散工作量。各种检查类型和各种X射线机类型的覆盖均通过卫生部工业卫生实验所的统一协调, 各省分工合作, 互补相长。同时除依靠放射卫生监督管理网外, 还积极争取放射学会、核医学会和放射肿瘤学会的配合与支持, 双渠道调查相互印证。

3.5 区别对待, 积极兼容, 加强协调, 求快求好

X射线诊断、临床核医学和放射治疗三方面的医疗照射调查, 以及X射线诊断的频率与剂量水平调查, 均按各自不同特点区别对待采用相应调查方法。同时, 三方面基本状况的普查与各地抓放射卫生统计报表工作相结合; X射线诊断受检者剂量调查与个人剂量监测、医用辐射设备质量保证检测、防护监测等相互兼容。整个调查与推广放射卫生综合监督管理示范点相结合。提倡办调查培训班、布置调查工作会与有关会相结合, 把有限的投入花在最需要的地方。此外, 本次调查要求分4个专题落实专人负责, 但分工又得合作。除了各省之间的统一协调外, 各省级机构也必须4个专题统筹安排, 搞好省内协调, 以提高效率。贯彻这些指导思想就是为了求快求好, 力求花有限的代价较快较好完成调查任务。

上述指导思想的5条原则已具体体现在调查方案当中, 并且应贯彻到实施计划的全过程。