长期小剂量电离辐射对机体的影响多年来一直是人们关注研究的重点之一。职业受照一般血象只有较轻微的变化, 放射工作者患再障的报道不多见，我院曾收治2例, 现报告如下。

1 病历摘要

例1:男，53岁，某厂职工医院外科兼放射线科医生，从1965年起使用1960年沈阳产200mA X射线机进行胸透、腹透、摄片、骨折复位、取异物、胃肠检査、各种特殊检査及造影等, 并多次用小型X射线机给女工体检。每天工作约4小时，逢大量体检时则全天工作。当时无隔室设备，铅裙约一半时间没用，铅手套很少戴，并经常在无防护条件下进行整骨、取异物或做胃肠检査。从事放射工作10余年，未进行过体检。自1981年始渐觉乏力、头昏、失眠、心悸，休息数日多可恢复，故未重视。次年起牙龈经常出血，按牙周病治疗。2年后上述症状逐步加重，并经常“感冒”。1984年6月检査发现全血细胞减少，最低时白细胞计数2.0 × 10⁹/L, 血红蛋白60g/L血小板计数30×10⁹/L。经中国医科大学附院、武汉等地医院4次多部位(骼前、髂后、胸骨)骨髄穿刺检査, 诊断为“再障”，一直接受中西医治疗。为明确再障原因，于1989年底到我院就诊。既往体健，否认肝炎、结核、伤寒、风湿、甲亢、髙皿压、癲痫、肾病史，未服过氯霉素等药, 无毒物接触史。个人史、家族史(-)。

入院查体：血压130/85mmHg, 轻度贫血貌，头发干燥，光泽度差，表浅淋巴结未触及，口腔粘膜及齿龈可见淤斑，牙龈苍白，束臂试验（++）。心肺(-)，腹平软，肝脾未触及，皮肤划痕试验（+)。暴露部位皮肤(以面、胸三角、双前臂为主)可见大小不等之圆形扁平状较密集增生物, 双手皮肤干燥，角化过度, 脱屑多，双手掌角化(++），有皲裂，双手指甲呈爪状, 有纵嵴与横纹，凹凸不平。双眼晶状体周边部可见数个絮状和点粉状混浊。化验检査：白细胞计数(3.5~4.0)×10⁹/L, 中性粒细胞分类中淋巴占40~47%, 血红蛋白（78~80)g/L, 红细胞（288~ 318)×10¹²/L, 血小板数（65~95)×10⁹/L, 网织红细胞0.1%。微核率6‰, 染色体（-），血脂（-），ESR 14mm/60', 肝功GPT 260u, HBsAg(+); EKG与B超(-)。骨髓象:有核细胞增生极度低下，无核/有核≈300/1, 粒系细胞占39.2%, 比值低下，未成熟细胞廖廖无几，大部为成熟细胞，其胞浆颗粒粗ffi。红系细胞占11.8%, 粒：红= 21.7:1, 淋巴细胞占56%, 比值相对增髙，形态正常；红细胞中可见到点彩红细胞; 未见到巨核细胞。无寄生虫。参照剂量重建模式，采用回顾法粗略估算吸收剂量为152.25mGy。经辽宁省放射病诊断组集体讨论，定诊为“再障与职业性X射线工作有关"。继续给予对症治疗，病情稳定。

例2:男，41岁，某化工厂钳工，从1981年起从事放射源装置的设备维修工作。该装置每年停产大修一次约20天, 平时不定期维修多次，每次检修时可接触¹³⁷Cs、⁶⁰Co(活度约25Ci), 少则2~3小时，多则7~8小时，偶达10余小时, 工作地点距放射源约2米远。本人未采取任何防护措施。从1989年11月始觉头昏痛，乏力、失眠，伴有耳鸣、气短、心悸，随后不久经常牙龈出血，时有鼻衄，偶尔皮肤出现瘀斑，且反复“感冒”、“上呼吸道炎”，但无血尿与柏油便，接受过对症处理。1991年3月后上述症状渐加重至生活不能自理。在当地市医院和辽宁省中医学院附院多次化验显示全血细胞减少, 最重时白细胞数1.8×10⁹/L, 血红蛋白49g/L, 血小板计数12.0 ×10⁹/L, 网织红细胞0.1%。2次骨髄穿刺检査诊为“再障”。此后脱离射线，接受中西医治疗，包括4次输全血。为寻找再障的原因而于1992年7月来我院就诊。既往体健，否认肝炎、结核、伤寒、白喉、甲亢、风湿、肾病、癲痫及内分泌病史, 未服过氣霉素等药，无药物过敏史，接触过少量对二甲苯。个人史、家族史(-)。

入院査体:血压140/100mmHg, 脉搏60次/分，贫血貌，睑结膜和口唇苍白，皮肤可见少许瘀斑，束臂试验(++)，表浅淋巴结未触及，心肺(-)。肝肋下1.5cm, 脾未触及。住院期间化验多次显示外周血象偏低，最低的白细胞计数3.4×10⁹/L，血红蛋白70g/L, 血小板计数40.0×10⁹/L; 分类中淋巴最高达0.66。网织红细胞0.9%, 血原卟啉7μg/L, 血Fe 29.5μmol/L，血脂(-），血浆蛋白64g/L, A/G = 4.2/2.2;AKP 10金氏单位，酸溶血试验(-），染色体畸变率为1 %, 微核率2‰, 5-HT86.4ng/ml, 5-HIAA 275.4ng/ml, SOD 71.4NU/ml, LPO 8.0nmol/ L, 血Cr 95. 6μmol/L，尿Cr 18. lmmol/L, HBsAg (+), 后期抗HBc(+)，GPT72 ~40u。B超：肝大；EKG(—)。骨髄象:有核细胞增生活跃，无核/有核≈80/1, 粒系细胞占46.6%, 各段比值正常；红系细胞占15.6%, 其中中幼红占8.2%, 晚幼红占5.8%，红细胞大小不均，大的居多，并可见少量可疑巨红细胞; 粒:红= 3:1, 淋巴细胞占34.2%.未见巨核细胞。未见寄生虫。经中国医科大学附院血液病专家会诊，排除了其它疾病，定诊为“再障”。辽宁省放射卫生防护所现场模拟测定，估算该患者累积受照剂量为4.62Sv。经辽宁省放射病诊断组讨论，诊为“再障与接触射线有关”。继续对症治疗, 病情有较明显好转。

2 讨论

目前多数学者认为再障是一种异质性疾病。大量试验研究证实此类患者存在不同程度的造血干/祖细胞量的减少或/和质的缺陷，其细胞及其比值均较正常值减少，并有细胞与体液因素调节异常和骨髓基质功能的改变等变化^[1], 再障特点为骨髄造血组织显著减少, 伴有造血衰竭，循环血液中全血细胞减少，出血、贫血和感染是其临床3大特征。本文2例均有多年贫血、反复小量出血和易感冒、感染史，多次检査外周血显示全血细胞减少，骨髄造血功能改变, 并经血液病专家确认，符合1987年宝鸡全国再障会诊断标准的规定，诊为再障当无疑问。

随着检测手段的不断增多和提高，不少再障的原因已被査明, 现继发性再障所占比例已较20年前大大增加。其诱因大致可分为化学性(苯、有机砷、多种药物）、物理性（X射线、γ射线、放射性同位素）、生物性(细菌或病毒感染、结核、寄生虫）、免疫性(抗体介入、移植组织抗宿主反应)和其它因素(尿毒症、脑垂体机能减退)。本2例经反复询问、调査，除有放射线接触史外无其它诱因可査。关于射线(尤其是低剂量反复作用）与再障的关系，有人认为较小剂量也可使某些敏感的快速生长的组织受损，包括造血细胞^[2]，也有人认为射线照射累计达到一定剂量后均可导致骨髄抑制，放射线既可直接损害造血干细胞，也可破坏骨髓微环境^[3], Knospe和Crosby的动物试验^[4]显示大量照射后骨髓造血微环境将受到破坏，造血髓消失，脂肪髓增加，与临床再障的骨髓象类似。长崎、广岛原子弹爆炸受害者和对放射治疗强直性脊柱炎病人的调査报告认为再障属于电离辐射的远期效应之一^[5]。有材料报告强直性脊柱炎放疗后再障发生率比对照组髙40倍，美国放射工作者的再障发生率也比对照组髙20倍^[3], 我国这方而资料较少。也有人认为长期间歇性外照射时(如早年注意防护不够的放射工作者）可引起再障^[6];长期受到低剂量反复作用超过一定的阈值, BP可使骨髓造血功能抑制，严重时全血细胞减少^[7]。

本文例2的累积受照剂量经省专业物理剂量人员现场测试、计算已远远超过国家允许范围，除有较重的临床再障症状外，还伴有微核、染色体、SOD、5 -HT的轻度改变，以及无力型神经衰弱综合征的表现, 而脱离射线对症治疗后病情较快得以控制，提示射线已对其机体产生了一定的影响。

例1受照剂量较小是因为①原X射线机被淘汰，原放射环境已彻底改变，无法复原，未能进行现场测试, 只好进行了粗略估算。②时隔已久, 患者对当年情况(如体检)记忆不清，因此估算剂量值难以准确。③根据归一化方法估算值不符合病人当时情况还因为整骨复位受照剂量不易估算而未计算在内, 但该单位属运输部门，恰恰外伤多，经常进行骨折复位、取异物等, 有时持续时间还较长。加之该患者还伴有皮肤、微核率的明显改变及无力型神衰综合症表现，脱离射线后病情很快得到控制，参考同室医生也有粒细胞降低趋势。综上所述，我们推测该患者不仅确实受到过射线的照射，而且实际受照剂量可能会比临床粗略估算剂量要大，但具体数值无法确定。

病毒性肝炎与再障的关系已较肯定，通常是非甲非乙型的，约25%病人在诊断为再障时有肝功异常，可能反映亚临床感染的存在^[3]。肝炎后再障多见于急性肝炎病情好转及恢复后发生^[8]。我院既往亦发现乙肝活动期病人白细胞减少。例1于1981、1983年2次査均HBsAg(—），肝功正常，病史中无肝炎记录，入我院前2个多月肝功仍(-)，到我院才发现HBsAg(+), GPT 260u, 当时诊为乙肝（活动期)。可能是新近患病，或2个多月前处于潜伏期，提示本例的肝炎与再障无直接因果关系。例2刚人院时HBsAg(+), GPT 72u, 数月后复査增加抗HBc (+), GPT降至40u;住院期间除发现肝略大外无其它肝炎表现。査阅原诊治记录，既往无肝炎史，病人初患再障时HBsAg(-), 肝功(-)，病程中亦无肝炎记载，因此估计其再障不是由肝炎所致，后来HBsAg (+)可能与其4次输血或后期感染乙肝病毒有关。

当慢性小剂量电离辐射反复作用于血液系时由于剂量大小、间隔时间长短、机体感受性的差异及其它因素的影响，使其血液的变化错综复杂。长期小剂量照射使机体处于损伤一修复的复杂过程，而且研究证实长期小剂量辐射对DNA双链断裂的修复有兴奋效应，能增强细胞DNA的修复能力^[8], 再加上细胞的再增殖，使造血组织的辐射耐受性增强。况且在射线作用的相当一段时期内，无法排除其它因素对机体的影响与作用，目前还有相当一部分再障的病因不明。虽然我们尚无足够的证据来确切肯定此2例的再障完全是由长期低剂量照射所致，但综合分析职业史、临床表现、化验检査结果和诊治过程，参考受照累计剂量，至少提示射线在此2例再障的发生、发展中起了某种促进作用，正如省放射病诊断组诊断的那样，再障与职业性射线照射有关。

我国早年使用的一些小型X射线机机械性能落后, 防护条件更差，加之当时工作量多偏大，放射工作人员往往受到较大剂量照射，同时一些人防护意识淡薄也是不容忽视的原因。本文2例均是在出现严重临床症状，诊断为“再障”后回头寻找病因时才疑及与射线有关。他们如能早些提髙警惕，加强防护，定期体检, 就很有可能避免发展到再障，或至少可减轻病症。一旦出现异常, 尽快脱离射线，积极治疗仍有希望取得较好疗效。