1 前育

人们对外照射慢性放射病(以下简称慢放病)的认识正在不断的深化。过去由于西方国家的防护条件较好, 射线工作人员的受照剂量低于慢放病的阐值, 罕见慢放病的发生, 不承认慢放病的存在, 而只认为在较高剂量率水平下的长期分次照射或迁延照射可能对人体各个器官或组织的损伤。但是在前苏联核工业发展的初期, 为了打破美国的核垄断, 在其第一个生产堆(A厂)和后处理厂(B厂)投产的初期, 工作人员在极差的防护条件下忘我地工作, 以至于在A厂和B厂慢放病的患病率分别高达5.8 %和2.5 %。在我国, 由于解放前和建国初期射线设备落后, 加上一些人员缺乏防护知识, 使一些射线工作者, 特别是一些诊断X射线和镭疗工作者患了慢放病。自从1990年前苏联(自然)杂志首次发表了“原子能工业第一个企业的经验(照射水平与工作人员健康) ” (以下简称“经验”)一文^[1]和1994年UNSCEAR既从报告^[2]中报道了有关前苏联早期生产堆和后处理厂工作人员辐射剂量和死亡率以及发生慢放病的资料以来, 慢放病已为越来越多的人所承认。

慢放病属确定性效应, 它的发生不但与剂量有关, 也与剂量率有关, 即其不但有剂量阑值问题, 也有剂量率阂值问题。

2 慢放病人的受照特点及其对剂盆闭值的影响

大家知道, 辐射造成器官和组织的损伤需要杀死大量细胞, 因此存在剂量阂值。细胞的损耗是与未受影响细胞的繁殖处于相互竞争的动态过程, 因此, 组织的损伤既取决于剂量, 也取决于剂量率^[3]。对于慢性照射, 既有辐射杀死细胞的一面, 也存在由于未受辐射影响的细胞繁殖增加的一面, 由于慢性照射是在较长时间中连续(或断续)进行的, 从而使未受影响的细胞能有更多的繁殖增加的时间, 使未受损细胞与受损细胞在相互竞争中占有有利的地位, 更易于达到损伤的修复, 因而在同样的剂量照射下, 慢性照射的损伤程度较急性照射为小, 这也是慢放病的剂量阂值一般高于急性放射病剂量阑值的原因。

在UNSCEAR 1993年报告中提到^〔3〕 :因为被杀死的细胞所占的比例取决于剂量, 所以确定性效应的严重程度也取决于剂量, 如果不同敏感性的人受到辐射的照射, 较敏感个体在给定组织中发生严重得足以观察得到的确定性效应的剂量闭值将较小。这就承认了个体辐射敏感程度的差异是客观存在的。在错综复杂的慢性照射中更会如此因为对急性照射是偶然发生的, 受照人员中, 既包括对辐射敏感的人, 也包括对辐射不甚敏感的人, 一般没有选择性, 而相反慢性照射是在许多长期(连续或断续)的受到较大剂量照射的人群中, 那些对辐射敏感的人在一定的剂量水平下, 更易于患慢放病, 也就是说在患慢放病的人群中, 对辐射敏感者所占的比例与急性放射病相比较高。此外, 就受到一定剂量照射的个体而言, 其营养和健康状况较差者患慢放病的可能性更大或患病的程度更严重些。

由于慢放病发病时间长、病人受照情况复杂(包括受照射线种类、剂量大小、分次照射的次数和间隔时间等的不同)、各种因素(包括健康和营养状况、个人对辐射的敏感程度等)的影响。因此, 慢放病不象急性放射病那样剂量阑值较明确, 并易于确定。在不同情况下发生慢放病的最低剂量(率)可能有所差异, 即其剂量(率)阂值可能不是一个准确值, 而是一个范围。

3 关于慢放病剂量(率)闭值的探讨

依据前苏联早期核工厂工作人员中有关慢放病人剂量的报道和我们对我国各地诊断的慢放病例剂量估算的资料, 对慢放病剂量阑值做如下探讨。

根据“经验”一文的报道, A厂和B厂的主要有害因素是电离辐射, 在各类电离辐射中, γ射线最为重要。自从A、B厂投产起, 就建立了剂量监测服务, γ外照射个人剂量监测用胶片剂量计。附表中给出了A、B两厂的慢性放射病的患病率和病人的平均剂量, 由附表可见A、B两厂病人的平均累积剂量分别为264 cSv和340 cSv (均指胶片监测剂量, 下同)。

A厂早在建造和调试工作期间(1947年和1948年初)工作人员就受到剂量达0.25 Sv的照射, 其中, 在1947年有30 %, 1948年则有50 %以上的工作人员接受的剂量超过0.1Sv, 而1949年工作人员受照剂量明显增加, 当时有9 %的工作人员接受的剂量超过当时的年允许剂量限值0.15 Sv, 即按现行标准超过年限值的3倍, 32 %的工作人员接受的剂量大于1Sv^[4], 正是在这一年诊断出第一批放射病。

“经验”一文中还特别提到随着辐射状况的改善, A厂于1953年后, B厂于1958年后, 再没有出现慢放病, 而A厂1953年至1955年的年平均剂量分别为19.6, 8.9和9.5cSv, B厂1958年至1961年的年平均剂量分别为10.8, 14.7, 15.2和11.0cSv, 这说明在10 cSv甚至再高些的年剂量下不会发生慢放病。在另一篇有关A厂和B厂的报道中提到: A厂和B厂有1596名工作人员被诊断为慢放病, 最大年剂量2.0 ~ 4.5Gy, 累积剂量在1~10 Gy之间^[5]。UNSCEAR 1994年报告也谈到: A厂和B厂早年患慢放病者曾很普遍, 病例的平均剂量为3 Sv, 并认为对于年剂量低于0.25 Sv或总剂量低于1 Sv的个体来说这种疾病的发病率很低。据“经验”一文报道:根据对A、B两厂的流行病学调查发现, 工作期间总剂量高于1 Sv, 同时伴有任何一年最大剂量为0.25 Sv者, 肿瘤病死亡率确有增加。因此, 前苏联国家辐射防护委会员建议:将受到γ外照射总剂量超过1 Sv, 并伴有任何一年的年剂量为0.25 Sv者, 归为高危人群组。前苏联中型机械工业部和卫生部, 在得到前苏联部长会议的支持后, 决定给予健康受到危害的高危人员以物质补偿(不论是否诊断为职业病, 都给与最高额退休金)。

另外, 据文献^[5]报道: M.M.Kossenk等详细记录了94 0名被正式诊断为慢性放射综合症(Chornie Radiation Syndorme, CRS), 即慢放病的剂量, 他们采用全身计数器、电子自旋共振法(EsR)和对尿中的⁹⁰ Sr β粒子的测定, 记录了其中许多人所接受的剂量。此外, 他们还确定了一套更为严格的诊断标准, 其中规定受照至少3年以上, 由个人测量数据确认, 骨髓所受剂量至少为1Gy。

ICRP 60号出版物^[6]根据ICRP 41号出版物^[7]中的数据给出了多年中每年以分次很多的分次照射或迁延照射能造成骨髓造血机能低下的年剂量率的阑值为0.4 Sv.a^-1, 并认为总剂量对其没有意义。由于缺乏直接来自人的多年多分次照射或迁延照射的资料, ICRP41号出版物也承认, 现在对于长期分次和迁延照射中, 能够对人的造血组织产生影响的年剂量率, 目前尚不准确知道, 只是根据事故和放疗中的全身照射资料, 并考虑骨髓细胞的再生能力, 得到多年多次或迁延照射造成骨髓造血机能低下的年剂量率0.4Sv的阂值。由于认为骨髓在0.4 Sv.a^-1的剂量率阑值下受照, 在一生中累积的剂量, 就不会对骨髓造成明显的损伤, 因而认为总剂量没有意义。实际情况是否如此?值得探讨。

根据人员的射线工作量和全国协作调查的我国医用诊断X射线各种工作条件下的平均辐射水平^[8], 我们曾对经国内放射病专家会诊认定的29例慢放病人进行了剂量估算^[9], 他们的平均剂量为3.5 Gy (指射线人射皮肤剂量, 相当于个人剂量计的监测剂量, 下同, 剂量范围为1.8 ~ 7.0Gy, 平均放射工龄为19年, 平均年剂量为0.18 Gy。最近, 我们采用相同的方法, 又对一些省(市)诊断组诊断的4 1例慢放病人进行了剂量估算, 其平均剂量为2.9 Gy, 剂量范围为1.2 ~ 5.2 Gy, 从事放射工作的工龄为8~4 0年, 平均放射工龄2 4年, 年平均剂量0.12 Gy。

总之, 从原苏联和我国诊断的慢放病病例来看, 慢放病的平均剂量在3Sv左右, 红骨髓剂量阑值约为1Sv, 相应的个人监测剂量在1.5 Sv以上, 年剂量率的闭值高于0.15 Sv · a ^-1, 从原苏联和ICRP的资料来看年剂量率的闭值可能高达0.25~0.4 Sv · a^-1以上。

4 结语

在前苏联核工业发展的初期和我国早期的射线应用中, 由于工艺设备落后、工作任务繁忙、辐射防护知识缺乏等原因, 致使一些人员患了慢放病。但是, 由于慢放病病情复杂, 又无特异诊断指标, 人们只能在实践中逐渐深化对其的认识。现在慢放病的客观存在已为许多病例所证实, 也逐渐成为人们的共识。但是随着设备的更新, 防护的改进, 人们防护意识的增强, 慢放病的发生必将越来越少。

由于慢放病发病时间长, 病人受照情况复杂, 加上各种因素的影响, 因此在不同情况下发生慢放病的最低剂量(率)可能有所差异, 即其闭值可能不是一个准确值而是一个范围。另外, 由于慢放病的典型病例较少, 且大多无剂量监测资料, 加上受照情况复杂, 难于进行淮确的剂量估算, 这又给剂量(率)阂值的可靠确定带来困难。

从现有的很有限资料分析来看, 慢放病不但有剂量阑值问题, 也有剂量率闭值问题, 而且都相当高, 与上述探讨的剂量(率)阂值相比较, 我国现行的慢放病诊断标准^[10], 以在较长时间内连续或间断受到超剂量当量限值的外照射, 累积剂量大于1.5Sv作为诊断的剂量标准, 基本与上述论述相一致。