1994年本市先后发生了两起放射源丢失事故, 本文分析了造成放射事故的原因以及工作中应加强的几方面工作, 报告如下:

1 事故经过 1.1

某水泥厂, 未经卫生行政部门许可, 擅自于1988年2月27日从广东某市计量检测所引进一台LF-1γ型料位计, 放射源为¹³⁷Cs, 活度不详, 据有关工作人员回忆放射源活度在1GBq左右。该料位计装机后, 因故障于198年12月25日拆卸交库房存放。1994年3月6日该厂欲将此装置转让给本市某水泥厂, 才发现此源已不在库房(未报告), 直到194年5月4日市卫生局公安局从其它渠道得知该厂使用料位计并造成事故这一情况, 即会同市防疫站组成调查组赴现场调查并查找已丢失的放射源。经调查, 事故发生在198年5月~1994年3月之间, 料位计铅罐存放点不清, 据当事人回忆不能确定放射源是否交到了库房, 无交接记录。该厂8个库房及可能存源地方未发现存源铅罐、辐射仪器探测无异常发现。

1.2

某县氮肥厂1992年3月31日启用两台由武汉温度计厂生产的3213Y-⁶⁰Coγ料位计, 活度分别为2.55GBq; 0.25GBq, 1994年3月24日该厂检修设备, 未报告监督机构擅自将两个盛源铅罐置于该厂加药库房内(门、窗已坏), 8月20日武汉温度计厂派员来厂安装调试, 才发现盛活度为2.5GBq源的铅罐已空, 即报告县府和市公安局。8月2日市调查组赴现场调查和查找丢失放射源。经调查, 活度为2.55GBq的一台料位计放射源由3枚较小的放射源组成, 一枚为1.295GBq(出厂日期1989年1月20日), 另二枚均为0.6222GBq(出厂日期1991年6月18日)。在加药库房粉灰中找到一枚活度为0.622GBq的放射源, 另两枚下落不明。

2 事故原因

拆卸料位计保管不当是造成两次事故的直接原因, 而单位领导对放射防护工作不重视, 忽视放射法规、缺乏放射防护知识则是两次事故的根本原因。因为事故单位在引进射线装置时, 没有做到按国家放射法规要求, 给工作人员提出指导性工作意见, 指导单位的防护工作, 在工作中缺乏宣传、监督与检查, 使单位放射防护工作长期处于规章制度不健全、岗位责任不落实的状态下运行, 以致出现:该水泥厂无证作业6年, 其行为已严重违反了国家放射法规。两个事故单位在拆卸射线装置时, 均无市防护部门到场监督, 指导拆卸工作, 而把源存放在不安全地方, 酿成事故; 其中该水泥厂无交接记录, 事故发生了不报告等。

虽然事故发生主要是使用单位的责任, 但另一方面亦暴露了目前防护部门在管理工作中存在的问题, 譬如宣传不够, 特别是边远地区对放射法规了解甚少; 因缺乏交通工具和手段, 监督检查不够。

3 建议 3.1

进一步加强(放射性同位素和射线装置放射防护条例)、放射法规及放射事故管理规定的宣传、普及放射防护知识, 提高全民的法律和防护意识。

3.2

在管理工作中, 狠抓领导工作、克服麻痹思想, 把厂长负责制中的责、权、利引进到单位放射防护管理中来。

3.3

加强制定适合于地方实际情况的、易于操作的地方性法规, 使执法人员在执法工作中真正做到有章可循, 有法可依。

3.4

加大监督检查力度、倡导群众监督, 把单位自身防护管理工作置于监督机构和群众监督之下。

3.5

加强对射线装置生产、销售厂家的监督管理, 保证射线装置产品质量, 严格销售程序, 并在产品说明书中增设“放射防护卫生篇”提醒用户:国家有关的放射法规、许可制度及使用中的安全注意事项。