1 引言

我国卫生部和公安部联合颁发的《放射事故管理规定》(卫监发[1995]第48号, 下简称《事故规定》)中称放射事故是指放射性同位素、射线装置等辐射源失控引起的丢失放射性物质、人员超剂量照射和放射污染等异常事件。在我国, 辐射和放射实属同一概念。对核设施来说, 还通常称为核事故。辐射事故的要素是:①原因是辐射源项失控; ②造成辐射损害(或环境污染)或财产损失。

《事故规定》将放射事故分为人员受超剂量照射事故、放射性物质污染事故和丢失放射性物质事故三个类别, 每个类别分四个等级, 即放射事件和一级至三级事故。所有事故按其性质分为责任事故、技术事故和其它事故。责任事故是指由于管理失职或操作失误等人为因素造成的事故。技术事故则是以设备质量或故障等非人为因素为主要原因造成的。

2 辐射事故概况 2.1 事故发生率

据有关部门统计, 1954 ~ 1987年全国共发生放射事故1014起, 2528人受照。1987~ 1994年共267起, 865人受照。41年间共发生1281起(其中1984年有部分可能重复统计), 受照人数为3393人。平均每年发生事故31.2起, 近83人受照。

在1954 ~ 1987年间的事故中, 工业部门271起, 占26.7%;地质部门296起, 占29.2 %; 卫生部门216起, 占21.3 %; 科研教育部门203起, 占20.2%;其它部门28起, 占2.8 %。统计表明, 地质部门发生事故最多, 其原因主要是地质勘探用源丢得较多。1987 ~ 1994年间, 工业部门事故203起, 占76 %, 其中地质勘探部门63起, 占总事故数的23.6%。近几年水泥厂料位计的事故也较多, 8年间共发生67起, 占总事故的25.1%。这几年医疗卫生界的事故有下降趋势, 1954 ~ 1987年间占总事故数的21.3%, 而1987~ 1994年间只有28起, 占总事故的10.1 %。

2.2 事故死亡例数

表 1列出了发生在我国的6起致死性辐射事故。医疗实践中事故, 不能明确说辐射是直接死亡原因, 但间接(即加速)是可以肯定的。

2.3 主要行业事故 2.3.1 γ辐照

我国现有γ辐照装置一百余台, 其事故的发生率高, 有人估计为比国际组织建议的发生率高3个数量级。1963年发生的我国第一起辐射致死事故起至1992年造成3个死亡的事故止, 我国辐射直接致死事故都是γ辐照装置上的。1985 ~ 1994年的10年间, 共发生20起, 近百人受照, 6人死亡。这个行业的事故特点是大剂量全身照射。

2.3.2 γ探伤

我国现有γ探伤机约400台, 主要是在70年代末发展起来的。1991年以前共发生放射事故42起, 而1981 ~ 1991年的11年间发生了24起, 占历年事故总数的57.1 %。特别是1987 ~ 1988年两年内发生了10起, 其中三级事故5起。42起事故中, 30起是超剂量照射事故, 受照人员约130人。统计表明, 局部受照剂量较大是这个行业的特点。1996年1月在吉林发生的一起放射源丢失, 被临时工检到受照后, 最后截去了左上肢和双下肢的事故也是工业探伤岗位。

2.3.3 放射治疗

放射治疗装置可以分两大类, 一类是远距离治疗机, 包括医用加速器, ⁶⁰Co(¹³⁷Cs)治疗机和X或γ射线刀等。另一类为近距离治疗机, 即习惯上称的后装机。1954 ~ 1992年放射治疗中的放射事故在各类事故中占13.7 %。近距离放射源治疗中发生的事故最多, 占70.8%;主要是因为所用的放射源个数最多(包括敷贴剂及钴[镭]针), 而且历史最长。但其对人员的照射后果最轻(源活度小)。γ治疗机、医用加速器和X线治疗分别占18.8 %、1.3 %和9.1%。它们所占比例较低, 可事故后果都比较严重。

2.3.4 核工业

我国核工业自创建和发展的40余年来, 也发生过一些放射事故。从公开资料上看, 比较突出的是皮肤辐射损伤, 涉及52人次, 大多数为手部皮肤二度和三度辐射烧伤。核工业的其他事故主要是放射性气体和液体的向环境排放, 但未造成过可察觉的放射损伤。

2.4 事故类别和级别分布

表 2和表 3给出了1954 ~ 1994年间我国放射事故的类别分布和级别分布。统计表明, 撒漏丢放射性物质事故最多, 主要是工业用源(如料位计、密度计、地质用源)的被盗或丢失, 包括运输中丢失。在1980年以前, 医疗用源丢失或被盗的也不少; 其次是人员受超剂量照射事故, 这类事故发生在放射源正在使用期间; 超年摄入量限值的内照射事故和表面污染事故一般发生在开放型操作的单位, 这类事故总的比例很小, 而且这几年几乎没有, 因为开放型操作的单位越来越少。关于事故级别, 主要是损害轻的一级事故, 而损害最严重的三级事故最少。这个分布是符合一般规律的。

2.5 原因分布

放射事故发生的原因, 很多人统计为人的行为因素和设施或设备固有的本质因素两大类。人的行为因素有两个方面, 一方面为社会环境因素, 它是指岗前培训、在岗培训以及合理的人员配备等; 另一方面为人员素质, 是指操作人员应具有的健康的精神和身体素质。设施(设备)因素包括:合格的设计和建设, 正常设施(设备)维护和正确使用工具等。一般来说, 60 ~ 70%的事故是由于管理不善(社会环境因素)等人为的行为因素引起的, 其中单一原因引起的占80 %, 多种原因引起的占20%。设备故障和其它因素引发的事故约占30 ~ 40 %。

表 4给出了我国1954 ~ 1994年的放射事故性质分布情况。实际上这就是事故原因分布。总体来看我国人为因素事故(责任事故)较多。这可能与我国很多工作人员安全素养较差有关, 即与我国不够重视安全培训的投入有关。

表 5列出了1985 ~ 1994年发生在γ辐照装置上的放射事故的原因分类。这完全是从设备上找的原因, 其实这类装置上发生事故的一个重要原因也是人为忽视监督仪表的作用, 例如不带辐射水平测量仪和个人剂量报警仪。

3 典型事故分析 3.1 运行中的放射事故

表 6列出了职业工作中发生的24起放射事故实例。由这些事故可以看到, 就全国来说, 同类事故很多, 人为因素是事故的主要原因。

3.2 退役源事故

表 7给出了放射源退役后没有管理好而被盗或丢失引起的事故。有些是设备虽然没有退役, 但属于暂时不用的存放或运输中发生的事故。这些事故虽然起数不多, 但后果很严重。

4 讨论和建议

从近几年我国发生的放射事故看, 有下列6个问题值得重视

4.1 小型γ辐照装置安全技术改造

1990年前后的10年间, 我国γ辐照加工装置的严重事故发生率高达10^-2起/台·年以上。事故的主要原因是安全联锁不完善。

4.2 小放射源管理

我国发生的放射事故中, 约50%是放射源被盗、丢失。例如退役废止不用后暂堆在砂堆中长达年余竟无人问津; 源库设在偏僻的山上, 一年半中连续被盗三次也无人及时发现, 把放射源视为普通物品放在破旧仓库或普通房间甚至路旁草丛中, 这都是放射源丢失的必然因素。据统计, 1981 ~ 1992年间共丢失源701枚, 而其中175枚未找到。震憾世界的忻州“ 921119”事故也是退役源管理不善所致。

4.3 工作人员自我保护

人员自我保护涉及到自我保护意识和自我保护的物质条件。自我保护的措施要求每个工作人员每进行一次工作时都要操作一次。对于事故“低概率”的岗位, 自我保护措施也很难坚持。而有些具有“低概率、高后果”潜在照射的岗位恰恰更需要自我保护。对这一点的认识, 亟待提高。

4.4 事故的及时发现

由于自我保护物质条件差, 或监督检查不够造成了发生事故后不能及时发现, 也就不能缓减事故即限制和减少照射。

4.5 预防性卫生监督

统计表明, 我国放射卫生监督部门对放射工作的设计审查和竣工验收的参与率很低。特别是在“三计”使用中无证使用的情况普遍存在, 用户的防护条件得不到满足, 这是发生事故的必然原因。

4.6 安全素养

国际经验证明, 良好的安全素养(安全文化)对减少事故发生可以起到极其重要的作用。但是, 我国的安全防护培训率很低。拿潜在照射严重的γ辐照装置为例, 年培训率仅20 ~ 30%。有的新从业人员上岗两年也未受到教育与培训。为此, 应提高全社会对安全培训的认识, 并增加投入。