1978年底, 浙江省某部X射线金属探伤工王某因背部皮肤巨大溃疡伴白细胞减少, 一年半未愈, 到我室就诊。询问病史, 患者及单位均否认意外受照史, 但经我们的现场调查, 临床及实验室检查, 定为一起放射事故, 确诊为急性放射皮肤损伤, 至今医学追踪观察20年, 现将临床资料综合报道如下:

1 资料 1.1 受照经过

患者王某, 男性, 30岁。某安装工程处X射线金属探伤工, 放射工龄5年。1977年某日深夜工作, 由于极度疲劳背靠探伤机探头入睡, 隔室另一工作人员却开机调试。测试电压从100kV逐步调至200kV, 每档电压测试5分钟, 测试历时30分钟。

1.2 受照剂量估算 1.2.1 物理剂量

患者受照时使用的机器为上海探伤机厂生产的X射线探伤机, 型号2005, 最大容量7.5kVA。以LiF热释光剂量片实测, 测得背部皮肤受照剂量为26Gy。

1.2.2 生物剂量

外周血淋巴细胞染色体畸变率分析。分析600只细胞, 双着丝点体31只, 5个易位, 5个环状体, 13对微小体, 13对断片, 染色体畸变细胞率7.33%, 染色单体畸变细胞率0.33%;总畸变细胞率7.66%。按Sasaki氏方法, 从X₁Cu细胞中双着丝点体的发生率, 估算全身吸收剂量为1.78Gy。

1.3 临床表现 1.3.1

照后4小时恶心呕吐1次, 继而全身无力, 失眠多梦, 胃纳明显减退。

1.3.2

照后半个月, 背部第6~10胸椎水平稍右侧受照部位皮肤出现水泡, 由点状发展至大片状, 其面积与探伤机探头射线出口处面积基本相同(7×8厘米), 一周后溃破形成溃疡。一年半后溃疡深至脊突, 溃疡处分泌物培养可见绿脓杆菌, 金黄色葡萄球菌。前胸部第3肋间至胸骨体与剑突交界处皮肤半个月后出现散点状水泡, 一周后脱痂留下白色疤痕。

1.3.3

照后18个月内, 患者性欲完全消失, 19个月稍有恢复, 24个月恢复正常。26个月其妻怀孕, 尔后足月顺产一正常女婴。

1.4 实验室检查

照后1.5个月白细胞总数为1.5 ×10⁹/L, 18个月内为(2.1~2.4)× 10⁹/L。骨髓涂片检查呈现粒系成熟障碍。精液检查精子数为0。

1.5 诊断

综合受照剂量估算, 临床表现, 实验室检查, 本例属于急性局部皮肤重度放射损伤伴发轻度急性骨髓型放射病, 生殖能力受损。

1.6 医学处理

收住入院治疗一个月。用升白药物, 先锋雷素V6.0克加入10%葡萄糖液500毫升静脉滴注, 每日一次, 持续14天; 溃疡局部用生理盐水清洗, 清创溃疡创面, 以抗菌素加维生素B₁₂液纱布覆盖, 每日一次, 持续20天。入院一个月以后, 白细胞总数上升至5.0×10⁹/L以上, 溃疡面未能愈合而出院。

2 追踪观察及处理 2.1

受照后2年白细胞总数上升至5.0×10⁹/L以上并维持至20年后, 骨髓穿刺2年后恢复正常造血功能。

2.2 局部溃疡的处理

照后3年对背部皮肤溃疡进行皮瓣转移加植皮术。第一次行背部皮瓣转移术, 溃疡切除加取值皮, 术后转移远段40%出现坏死。第二次行取植皮术, 用厚皮片转移皮瓣远段创面, 术后13天痊愈。至今观察20年, 移植皮面未见溃疡复发。

2.3 精液检查

精子数在照后24个月开始恢复, 26个月恢复至正常水平并维持至20年后, 结果见表 1。

2.4 染色体检查

染色体畸变在照后5年仍维持在较高水平, 照后10年恢复至正常水平。结果见表 2

3 讨论

本例轻度骨髓型放射病, 经过对症处理能够自愈, 但白细胞减少持续时间长达18个月, 可能与背部巨大皮肤溃疡加重全身病情导致白细胞恢复延缓有关。放射性皮肤溃疡首选手术治疗, 而且早期手术效果好^[1], 本例在受照后3年植皮取得了理想效果, 但手术难度增加。

受照后生育能力的恢复及对子代的影响是令人关注的问题。汉中事故一例睾丸受照1.94Gy, 追踪5年, 精液检查正常^[2]。金璀珍报道12例受照剂量自0.1~1.78Gy患者精液检查追踪观察结果得出, 受照人员生育能力不受影响^[3]。本例在受照26个月后恢复正常水平并有生育能力, 其结果与上述文献报道相符。新近的研究进一步指出, 电离辐射对人精子的远期遗传效应的靶细胞是生殖干细胞, 这些干细胞的染色体畸变率显著增高, 但其受精能力没有受到影响^[4]。同时指出, 这些电离辐射所致的异常精子有可能会将损伤传递给后代, 其遗传基因有可能在子一代延迟表达^[5], 因此, 子代将要承担遗传疾病风险, 尽管其引发遗传病的概率是很小的^[6]。

染色体畸变既可作为辐射损伤生物剂量计又可作为远后效应的观察指标^[7]。本例就是依据染色体畸变结合临床表现来确定放射损伤诊断。辐射诱发白血病的报道最早来自日本原爆, 近年来国内亦陆续有文献报道^{[8, 9]}, 这些病例在发生白血病之前均维持较高的染色体畸变率。笔者亦观察到, 放射性溃疡癌变前和放射工作人员发生慢性粒细胞性白血病前, 在其外周血淋巴细胞中都存在着不同程度的染色体畸变^[10]。由此可见, 追踪观察染色体畸变的变化, 对于判断辐射远后效应有着特殊重要的意义。

本例到目前为止, 既没有发现对子代的遗传效应, 也未见白血病及其他相关肿瘤迹象。但笔者仍对其进行每年一次的医学追踪观察。正如以上的讨论所述, 这种医学观察仍然是必要的, 有意义的。