1997年9月, 我省某化肥厂发生一起放射源丢失事故, 本文报道了此次事故的处理经过, 并分析了事故发生主要原因, 提出了改进意见。

1 事故经过

我省某化肥厂于1992年6月购入料位计一台, 内含一枚钴-60放射源, 活度为938M Bq, 未办理许可登记, 也未制定相应的防护管理及安全保管制度, 即投入使用。后因故停止使用, 于1994年5月, 该源被搬入该厂仓库, 又于1997年3月将该源搬出, 置于仓库门口, 无人过问, 该厂某职工将该放射源源棒取出, 弃于附近铁路一侧的草丛中, 空源罐作为废品卖掉。

2 事故调查处理

1997年9月1日, 卫生、公安联合检查组在化肥厂检查时, 发现源已丢失, 当即找有关人员调查。当晚, 该职工意识到问题的严重性, 将其所弃源棒找出, 弃入厂内一排水沟的污泥内。后由防护人员将源从污泥中取出, 装于备好的贮源罐并标明电离辐射标志、源名、活度、时间等内容, 并置于源库。

此次事故为三类一级责任事故。

3 事故原因分析

这是一起比较典型的工业应用单位丢源事故, 主要原因有以下几个方面:

3.1 法制观念淡薄, 违法使用放射源

资料表明, 供货单位曾提醒化肥厂, 在收到料位计后, 应到当地卫生部门办理有关证件, 但事实是, 未在有关部门办理有关手续即开始使用。至1997年, 未经批准, 又拟擅自处理, 致使源丢失。该厂领导不懂放射源的管理规定, 使此放射源处于放射防护监督管理范围之外, 这是事故发生的一个最根本的因素。

3.2 防护知识欠缺

料位计投入使用后, 由于对放射性物质缺乏相应的防护知识, 没有意识到放射源可能造成的危害, 因此未制定必要的安全操作、防护和保管制度, 而仅将此料位计当作一般设备使用, 已形成了潜在的事故隐患。当料位计失灵后, 卸入其厂内的仓库内, 仍无人过问, 导致最终丢失。

3.3 放射源供货管理不严

按《放射性同位素与射线装置放射防护条例》有关规定^[1], 放射性同位素的订购单位必须持有许可登记证, 而且需经有关部门核查后方可运输, 本次事故中, 供货方未按规定办理相关手续, 因此供货方将源发往无证单位也应负一定责任。据统计, 湖北省使用的含放射源仪器71%是以普通仪器发来的^[2], 这给放射源管理工作带来了一定的难度。

4 今后工作的改进

从以上分析, 可看出对工业放射工作单位放射源管理需改进和强化以下几个方面:

4.1 控制源项, 实行产、供、销归口管理是当务之急

加强放射源生产单位的管理, 禁止将放射源供给无证单位, 由当地管理部门负责监督每一枚放射源的流向, 由放射源生产单位定期上报其所生产的源的具体流向。

还可建立一项制度, 放射源生产单位每向一用户发出放射源时, 应同时向用户驻地管理部门发出有关此源的有关资料, 这样, 可使放射源应用地区的管理部门及时、全面地掌握所辖地区的放射源使用情况, 纳入管理范围, 消除隐患。或者由监督管理部门来统一订货, 这将是较可靠的一种方式。

4.2 加强经常性监督监测工作, 掌握辖区内基本情况

国家已规定了对放射工作场所的经常性监督监测要求, 但由于种种原因, 往往不能落实, 这容易使放射工作单位麻痹大意。要使经常性监督监测工作及时、到位, 这可加强放射工作单位的防护意识, 保持警觉性, 并可督促其严格执行各项规章制度和强化自主管理, 最终减少和避免事故发生。

加强经常性监督监测工作, 还可以及时掌握放射工作单位的放射源的变动和使用现状, 及时发现问题, 包括技术方面的问题和管理方面的问题, 及时解决和及时清理各单位的废旧源, 从而控制住废源不致发生类似原因的放射源丢失事故。

4.3 仍需广泛宣传, 加强安全文化建设

人的因素是最重要的, 应加强对公众的宣传和放射工作人员的宣传与培训, 使之了解国家、地方对放射性物质管理的政策和法规和有关放射防护知识, 使放射工作人员、广大公众都对放射性有相应的认识, 这样放射工作中的放射事故就可避免或减少到最低程度。

(本文承蒙李光明所长指导, 谨致谢意。)