近些年来职业性放射性皮炎发生癌变时有报道。为使癌变能提早发现及早治疗, 避免不良后果, 根据20多年以来的临床研究观察, 搜集了52例重度职业性慢性放射性皮肤损伤病例, 对其癌变前期局部病损临床特征, 病理组织学观察分析。提出了癌变前期的主要诊断指标。

1 资料来源

本省自1973~1995年以来, 在放射工作者健康查体中发现的52例严重慢性放射性皮肤损伤患者, 均经山东省放射病诊断鉴定组进行了讨论鉴定, 其中Ⅱ度47例, Ⅲ度5例; 男性45人, 女性7人, 年龄为37~61岁, 放射专业工龄13~38年; 放射科医生46人, 骨外科医生4人, 放射性探矿人员2人。

2 临床表现与特点 2.1 局部表现 2.1.1

症状:大多数病人有双手发胀、发痒、麻木、对冷热刺激敏感。

2.1.2

发病部位:以右手食指、中指、无名指末两节为重者48例, 占92.4%。有4例以左手食、中、无名指末两节为重, 占7.6%。有3例除右手指损害外, 还伴有右小腿前侧皮肤的射线损伤, 占5.8%。

2.1.3

皮肤改变:受照部位皮肤呈多样性退行性变化。①单纯角化过度:病变皮肤呈弥漫性角化过度, 无疣状角质物增生。其中3例为手掌部皮肤变硬、变厚、角化、皲裂, 3例为小腿前侧皮肤角化过度, 呈蒜皮样脱屑, 皮肤菲薄, 血管显露, 并有色素沉着。②疣状角质物增生:除皮肤干燥、粗糙角化脱屑, 指甲营养障碍等改变外, 皮肤出现散在孤立性赘生物, 其形态各异, 有鸡眼样、扁平疣样、寻常疣样、牡蛎壳样及不规则型角质物, 其大小不一, 小者可摸之颗粒样感觉或隐隐可见的小米粒大, 大者有绿豆粒大, 黄豆粒大甚至更大。当赘生物增至绿豆粒大以上时, 可认为是恶变前期。③皮肤溃疡:病情进一步发展可出现皮肤溃疡, 其有2种情况, 一种为角质物脱落或过度角化的表皮脱落形成干固性溃疡, 无渗出感染, 长期迁延; 另一种为变薄的皮肤或角化物脱落或湿疹样苔藓化病损在一定诱因作用下致皮肤破溃, 经久不愈感染坏死, 恶变率很高。④皮肤色素改变:放射性皮肤损伤后期可出现色素分布紊乱, 可见皮肤呈云雾状色素脱失或雀斑状色素沉着并同时伴有老年疣样损害。手指掌侧末端可见黑色煤点样或褐色斑点样色素沉着。

2.1.4

指甲改变:指甲纵纹增粗, 纵形带状色素沉着, 指甲灰暗或变黑, 游离缘劈裂或与甲床分离, 甲板变厚、变脆, 严重者手指末端完全角化融合。

2.2 病理组织学改变

对7例病人的皮损组织进行了病理组织学检查, 除均有较严重的表皮增厚角化或角化不全或萎缩等改变外, 可见到表皮细胞形态异常, 如:上皮细胞大小不等, 排列紊乱, 核浆比例失调, 细胞核畸型深染, 间变。个别病人可见瘤巨细胞及灶状细胞团异形性以及皮脂腺、毛囊消失, 汗腺破坏, 淋巴细胞浸润及微血管增厚、闭塞等。

2.3 全身状况

52例中, 除1例伴有全身性慢性放射病I度外, 其余病例无明显全身性疾病。

3 讨论

慢性放射性皮肤损伤属于一种确定性效应, 损伤的严重程度与受照剂量、剂量率、照射方式、射线种类以及个体敏感性等多种因素有关。当累积剂量达到一定量时, 所造成的皮肤损伤是不可逆转的, 也就是说癌变将是不可避免的。孙世则等^[1]在"放射损伤临床"一书中报道, 身体局部分次或连续(超过7周或更长时间)受到46~64Gy照射时, 引起皮肤溃疡的发生率为10%~50%。本文对11例癌变前期病人进行手部受照剂量估算, 最低为20.00G y, 最高为59.86G y, 在一般情况下这类病人放射专业工龄较长, 以往不重视局部防护, 因此受照剂量较大。

在慢性放射性皮炎的基础上, 出现皮肤溃疡, 表皮过度角化或萎缩及形态各异的疣状角质物增生, 可认为是癌变前期的重要特征。皮肤疣状角质物以扁平疣样、寻常疣样、鸡眼样角质物为最多见。当出现牡蛎壳样及不规则角质物或鸡眼样角质物增大至绿豆大以上时, 应尽早手术切除植皮, 病情严重者应截指, 并停止射线工作。放射性溃疡是病情进一步发展的结果, 诊断价值很高, 应尽早处理, 不得延误。

文献^[2]报道, 皮肤受到射线损伤后, 损伤组织出现慢性上皮增生和纤维母细胞增生, 均可逐渐发生为恶性肿瘤, 其恶变的过程为过度增生→间变→癌变。本文对7例皮肤损伤组织进行了病理组织学检查, 结果显示:除有明显的上皮组织增生、角化外, 尚有上皮细胞间变及异形性改变。由此表明, 上述皮肤的种种变化可提示为癌变前期的征象。

由于局部血管受射线损伤, 致血管壁增厚, 甚者血管闭塞及纤维组织透明变性, 导致真皮浅层和表皮长期供血不足, 刺激纤维母细胞持续增生及相关组织的营养障碍性退变, 进一步促进恶变发展。

放射性皮肤损伤的癌变前期病情复杂而又无特异性, 在诊断时必须与手癣、甲癣、湿疹等常见皮肤病相鉴别。因此, 本文认为职业性放射性皮肤损伤癌变的早期诊断指标应有:①明确的放射职业史, 放射专业工龄较长, 10年以上; ②局部受照剂量较大, 累积在20.00Gy以上; ③工作多年后皮肤出现干燥、粗糙、角化脱屑, 在此基础上皮肤角化过度或萎缩并疣状角质物增生, 出现不规则角化物或牡蛎壳角化物或绿豆大以上的鸡眼样角化物或慢性皮肤溃疡者; ④病理组织学检查提示:表皮细胞增生角化, 异形性变及间变。