自1986年卫生部等颁发《放射性同位素及射线事故管理规定》已近十个年头。此规定对我省事故管理起到了很大促进作用, 对全省事故统计起到了规范化作用。最近卫生部等又颁发了新的《放射事故管理规定》在此新旧〈事故规定〉交替之际, 本文试图通过对已往93起放射事故进行归纳、整理、分析, 旨在作为原〈事故规定〉实施十年来的总结。以便在执行新《放射事故管理规定》时宜于对比, 促进新事故法规更好地贯彻执行。

1 方法与资料

本文是一次回顾性调查结果, 时间跨度是1957~1995年。在此39年间, 凡由放射性核素、射线直接或间接对工作人员或公众的健康、安全有危害的异常事件^[1], 均列为此次放射事故调查之列。

本文资料主要来源于如下方面:

省放射防护所的调查记录及有关档案;

各市放射防护机构的统一报表及有关材料;

肇事单位的有关资料及说明书。

放射事故的认定及其性质、分级、分类等, 均按《放射性同位素及射线事故管理规定》进行归纳、整理。

2 39年间放射事故调查结果 2.1 历年放射事故分析

1957~1995年历年放射事故的调查结果列于表 1。

从表 1的结果看, 39年间共发生93起放射事故。除7个年份未有放射事故外, 每年都有放射事故, 其中最高年份是1983年, 计9起占放射事故总数的9.7%; 其次是1976年, 有8起占放射事故总数的8.6%; 10年段则以1977~1986年的10年间发生的放射事故最多, 计47起占放射事故总数的50.5%; 平均年放射事故为2.4起。

2.2 放射事故级别统计

39年间93起放射事故级别的调查结果列于表 2。

从表 2的结果看, 重大级别的放射事故最多, 计57起占放射事故总数的61.3%, 其中以工业部门为最多, 有31起占放射事故总数的33.3%。特大级别的放射事故仅有9起, 占放射事故总数的9.7%, 并只发生在工业部门(5起)和卫生部门(4起)。发生放射事故最多的部门是工业部门, 39年间共计发生47起占放射事故总数的50.5%, 其次是地质部门, 有26起占放射事故总数的27.9%。

2.3 放射事故性质统计

39年间93起放射事故性质的调查结果列于表 3。

从表 3的结果看, 责任事故起数最多, 有61起占放射事故总数的65.6%, 其中以工业部门为最多, 有43起占放射事故总数的46.2%, 其次是卫生部门, 有9起占放射事故总数的9.7%。技术事故中以地质部门为最多, 有19起占放射事故总数的20.4%, 其次是卫生部门, 有9起占放射事故总数的9.7%。

2.4 放射事故类别统计

39年间93起放射事故类别的调查结果列于表 4。

从表 4的结果看, 三类放射事故即超过年摄入量限值事故没有发生过。事故类别结果中, 以二类事故为最多, 计73起占放射事故总数的78.6%, 其中以工业部门为最多, 有34起占放射事故总数的36.6%, 其次是地质部门, 有26起占放射事故总数的28.0%。一类事故仅在工业(12起)和卫生部门(7起)发生过, 四类事故只发生过一起(工业部门)。

3 放射事故原因浅析

从本次调查结果看, 39年间除有7个年份末发生放射事故外, 其余每年都有放射事故发生。39年间平均每年发生放射事故2.4起, 说明放射事故时有发生。39年间共发生各类不同级别的放射事故93起, 其中责任事故有61起占放射事故总数的65.6%。所谓责任事故是指违反有关规定的人为因素造成的放射事故^[1]。人为因素主要是管理不善。从表 4结果看, 发生最多的是二类事故, 即撒、漏、丢放射性物质事故^[1]。由此可见, 应用单位管理不善是造成放射事故的主要因素。本次调查结果与笔者20年间的调查(69.6%) ^[2]和31年间的调查结果(66.7%) ^[3]以及徐秀凤教授25年间全国事故调查结果(72.7%)、范深根教授24年间原子能的事故调查结果(77.0%)是一致的。显然, 造成撒、漏、丢的责任事故的主要原因是人为因素所致的管理问题。

从技术事故看, 表 3结果表明主要发生在地质部门, 有19起占放射事故总数的20.4%, 占技术事故总数的59.4%。其原因主要是技术设备落后, 在地质勘探过程中卡源, 致使放射源丢失井下无法收回。一则钻井设备本身的质量差, 二则是人员操作技术水平低, 是造成技术事故的根本原因。

4 讨论与建议

从本次调查结果看, 事故的原因主要是人为因素的管理问题, 而其他原因也是不可忽视的。

例如, 搬运或操作放射性同位素时发生撒、漏等照射过程中人员误入或误照, X线医学检查时的过量照射等, 都显现了人员放射防护知识的缺乏。应用单位虽然有良好的规章制度, 但却执行不严, 放射源有多少谁也不清楚, 帐物不符, 丢了放射源也不知道, 显然放射工作单位的自主性管理差。

如何避免或减少时有发生的放射事故呢?

目前, 虽然放射防护法规还未形成体系, 但单项法规均已建立, 防护知识培训在不断加强, 监督管理力度在不断加大, 这些都是必不可少的。笔者认为, 解决问题的根本办法主要还是内因问题, 即放射工作人员综合素质的提高, 或者说“仅仅机械地执行完善的程序和良好的工作方法是不够的” ^[5]。为此, 建议应从下述方面着手对放射工作人员进行综合素质的提高, 包括文化素质、专业知识素质、技术素质、法律意识、心理素质… …。归结起来是安全文化问题。按“安全文化要求, 必须正确地履行所有安全重要职责, 应具有高度的警惕性、实时的见解、丰富的知识、准确无误的判断能力和高度的责任感” ^[5]。如果放射工作单位的领导和工作人员, 有了放射防护的自觉性和主动性, 严格规章制度, 明确岗位职责, 那么人为因素造成的责任事故就会大为减少; 提高设备质量, 提高操作技术水平, 也就会减少技术事故的发生。这是防止屡禁不止时有发生放射事故的根本所在, 虽然上述内容正在实践着, 但至今尚示达到令人满意的结果, 故尔放射事故仍时有发生。