某辐照中心，1995年7月17日发生一起卡源事故，本文就此讨论应急处理的对策和受照人员的剂量控制。

1 事故经过和原因

辐照车间在连续辐照大蒜过程中，主链突然停止运行，板源不能下降，停在辐照位置，继而启动主链不能运行，迫降无效。当天向有关部门报告，为防止发生人员误入，暂时封闭辐照室，并成立卡源事故处理领导小组，下设剂量防护、现场操作，后勤3个专业组。在放射防护人员对现场剂量水平确定后开始现场调查，从现场观察（录相所知），卡源的直接原因是辐照箱侧面的卡口与护源板的尖端相挂，致使护源板连同其底部的井盖发生位移，相挂的一端抬起约10cm, 卡住板源。

2 现场剂量水平和剂量控制方案的设计

辐照装置的放射源是由11个源管组成的⁶⁰Co单板源，当时总活度2.57 PBq, 现场具有相当高的剂量当量率。

2.1 现场计量水平

1994年4月23日増源时，曾用Farmer剂量仪及FJ-347AX、γ仪测得辐照室和迷道内不同位置的剂量当量率，据此推算的现时剂量水平平见附图所示，离板源中心5米处的G点为460mSv·min^-1。如此高的剂量当量率，人员在此停留6.5秒即可达到放射工作人员的年剂量限值50mSv。事前测得的剂量率为事故时的剂量估算提供了依据。

2.2 应急照射剂量控制方案的设计

依据GB4792-84^[1]对制止事故、抢救抢修应急照射一次事件中全身照射不超过250mSv，眼晶体不超过150mSv。在应急照射剂量控制设计中，必须遵守辐射防护三原则，通过辐射防护最优化设计，确保个人受照剂量尽可能低于剂量限值是至关重要的。

我们考虑了现场剂量水平和模拟操作的时间，预定的控制剂量定为年剂量限值的2倍，即lOOmSv。并考虑到需多次进入现场，为预定的控制剂量留有余地，给出一次进入现场的控制剂量为25mSv。为达到这个目标，必须考虑防护措施。我们采用远距离排故障操作方式，设定最近操作位置离源中心5.5米，于两迷道内口的中间，进出方便，并自制1.6×1.5m², 厚度具有25mm铅当量的铅屏蔽防护车，其防护⁶⁰Coγ射线的性能具有2.08个半阶层，减弱倍数K=2^2.08, 即4.23倍。从而估算出屏蔽后操作位置的剂量当量率为1.50mSv·S^-1，故在此操作17秒即可达到预定的一次操作的控制剂量25mSv, 屏蔽后2米以远的操作，控制时间为30秒，由专职放射防护人员在迷道内口第一拐弯后(D点）控制操作时间，到时发出指令，操作人员必须退出现场。

3 故障排除的具体措施 3.1 排障措施的比较

对提出的氧气焊切割，等离子切割，挂钩拉箱三种处理方案进行反复比较，认为前二者的操作距离近、长时间屏蔽防护难度大、费用高，且氧气焊切割易引起火灾和影响放射源的安全均被否定，确定采用挂钩拉箱方案，先将屏蔽防护车推到离源中心5.5米处(附图中G点），在屏蔽后用长杆挂钩, 钩住辐照箱底部的铁条，与长杆尾部连接的绳索通过滑轮引入迷道内拉辐照箱。该方案具有距离远，易屏蔽，操作时间短，安全可靠等减少受照剂量的有利因素。

3.2 排障措施的实施

7月17日排障前先清理拉出迷道内的辐照箱，使通道畅通无阻, 了解现场情况，找出卡源原因，7月22日排障开始, 先送入应急照明灯，以防突然停电，人员难于迅速退出；2人将屏蔽防护车推到预定位置；2人将已组合好的长杆钩、绳索、滑轮装置送到迷道内口，然后，分别由1人在屏蔽车后将长杆放到操作位置，挂上滑轮，长杆钩住辐照箱底部。8人在迷道内拉绳。由于滑轮离迷道口较远，绳索经墙角摩擦增加，辐照箱未被拉动，7月26日调整滑轮位置，使绳索不靠墙角，再次拉绳，辐照箱脱开护源板，与护源板相连的井盖立即落地。在控制室内检查源绳，由原来的松弛状变成拉紧状，剂量仪表指示板源仍在辐照位置，然后采用人工降源，板源顺利降入贮源水井。

4 操作员受照剂量和体检结果 4.1 操作人员的受照剂量

操作人员在不同部位佩戴LiF (Mg, Cu, P)剂量计，测出每次操作的受照剂量，累积剂量以有效剂量当量表示。A操作者2次进入现场，录相观察，推屏蔽车拉镜子共51秒，其累积剂量最高，为50.08mSv, 其次是B操作者的累积剂量为40.62mSv。在1~ 25mSv范围内有12人，占85.7%, 防护屏后挂钩者眼晶体剂量为36.16mSv, 胸部剂量4.31mSv。另外还有8人在迷道内做辅助工作总剂量为3.76mSv。参加人员的集体剂量为0.234人·Sv。

在这次应急受照屮采取了有效的剂量控制和切合实际的排障措施，使最高受照剂量控制在50.08mSv, 是应急照射相应限值的1/5, 相当于放射工作人员的年限值，与某辐照厂^[2]采用氧气焊切割方法处理0.65PBq的卡源事故中的最高受照剂量45.8mSv相接近。

所有参加排障的人员所受剂量均未超过《放射卫生防护基本标准》所规定的限值，体检结果未见异常。

5 经验教训

事故发生后，在未能弄清卡源的直接原因的情况下，又强行启动主链，使卡源程度加重，增加了排障难度。

导致卡源事故的发生，有一定的因素。在长期运行中，悬挂辐照箱的转向机件磨损，致使辐照箱可呈斜势运行；护源板两端呈刀刃状，易与异物相挂；井盖四周未固定，外力作用下可发生位移，诸如这些事故隐患，在日常运行中对其没有足够的认识。此外尚有一定的责任性因素，没有认真落实年度检修计划，部分设备漏检，设备带病运行，对民工装箱的监督检查不力，致使辐照箱装箱超宽，未能检出。

在排除故障过度中，充分体现了辐射防护三原则，科学地作出剂量控制的设计，将应急人员的受照剂量控制在尽可能低的水平，确保安全。

(参加此项工作的还有傅宝华、刘成、杨顺勤同志，在此一并致谢。）