某辐照中心装有活度为3.3×1014Bq的60Co放射源，60Co源不工作时储存于4.5m深的水井中，有电机或手动升降装置。在储源井口有护源罩，防止物品阻碍源的升降通道。1994年12月2日，值班人员辐照完货物后，发现源降不下去。
2 原因分析因辐照室内照明灯已坏，仅有一盏小灯照明，从迷道内的反光镜里无法辨认辐照室内的情况。从当时情況分析，是货包超越护罩卡源。
3 排除故障的方案设计要排除故障，必须将卡源货包挪开，为此人员必须到迷道内口操作。现场测得迷道转弯处照射量率为3.87×10-5C·kg-1·h-1, 用点源公式计算迷道内口处(距源4.3m)照射量率高达1.66×10-1C·kg-1·h-1。按照《放射卫生防护基本标准》的规定，特殊情况下，少数职业人员在一次事件中受照应不大于100mSv, 我们将此值作为约束值，为减少工作人员受照，将该约束值的1/10 (10mSv)做为控制受照水平按此要求，如无屏蔽操作人员在迷道内口停留时间不能超过6秒，这么短的时间，难以排障，为此决定用沙袋堆起一道沙墙堵住迷道内口，人员在沙墙后用潜望镜指挥钩货包。为使直射γ剂量率降低到原来的1/200以下，沙墙厚度必须达到1.2m。
4 方案的实施用铁管加工成长约6m、能接拆的长柄钩，并接一个折弯的手柄。在一平板车上，用沙袋堆成可移动的屏蔽墙。将FJ-347X、Y剂量仪的表头拆开，用导线改装成远距隔剂量仪进行现场监测。排除故障人员共6人，每人胸前挂有日本PDM-101型剂量计一个，同时，胸前、额前、手臂等处佩戴热释光剂量计。操作人员每次进入迷道时间控制在20秒之内，记录并累计个人剂量，严加控制。将屏蔽车推进迷道，堵在迷道内口，再快速将沙袋在迷道内口筑成底部厚2m，顶部厚1m的屏蔽墙。这时，迷道转弯处照射量率为1.9×10-5C·kg-1·h-1沙墙后离地面0.5m高处照射量率为3.87×10-4·C·kg-1·h-1。操作人员蹲在沙墙后伸进一盏碘钨灯，并用潜望镜指挥钩货包，最后疏通源升降通道。
5 操作人员受照情况及体检结果在故障排除过程中，6人受照剂量分别为1474.1μSv, 1362.6μSv, 1465.4μSv, 1745.7μSv。1549.1μSv，1505.0μSv。6个人在故障排除前、后各做了一次血象检查，均未发现明显血象改变。
6 讨论违章堆码货物是造成这次卡源故障的直接原因，室内无可靠照明及监视设备给分析卡源原因和排除故障带来了困难，这是应吸取的教训。
ICRP第60号出版物指出，干预的防护体系的最优化过程是决定干预行动的方法、规模、时间以谋取最大净利益。潜在照射的大小只能通过防护系统和应急程序的运行控制来限制，最理想的目标是保持剂量在正常条件下允许的范围内。我们在制订排障的方案时，反复审核了剂量预估的正确性，并将充分准备及事前演习做为方案中不可缺少的一部分，从而保证了每一程疗实施的高度有效性，使得人员受照低于2mSv。