肿瘤临床治疗中，射线治疗仍是当前治疗的主要手段之一，在总的治疗中占70%。然而在射线治疗中已证实了在照射野内能引起二次癌。为积累资料，作者就国内近几年来报道的有关放射治疗诱发病人的二次癌98例作一概括地分析。

1 病例简介

1985年~1994年期间报道的98例恶性肿瘤患者接受放射治疗后诱发二次癌的基本情况见附表。

98例患者除个别宫颈癌患者用⁶⁰Co γ射线放疗加腔内镭疗和2例放疗加化疗外，其余均为单纯放疗。放射源为⁶⁰Co γ射线及深部X射线。放射诱发的二次恶性肿瘤全部经病理学诊断证实。

2 讨论 2.1 诊断标准

放射治疗虽然可以使相当多的肿瘤病人活存时间延长，但放疗也是癌瘤发生的诱发因素和促进因素。一般认为放射诱发恶性肿瘤应符合以下4个标准①病人具有放射治疗病史；②诱发的二次肿瘤必定发生在原发瘤的照射野内；③必须有明确的组织病理学诊断证实，诱发的二次癌瘤必须具有与原发肿瘤不同的组织学类型或有证据可以排除转移或复发的可能性；④有较长的潜伏期。该文中98例均符合上述诊断标准。

诊断依据中的第1、2两条易于确认，但其第3条，在鉴别诱发癌瘤还是原发癌瘤的侵犯或转移上，必须要有明确的病理学诊断。尤其是原发癌瘤与诱发的二次癌部位相近时，更须借助于病理组织学的相异加以鉴别。作者复习文献后认为，放疗后射野内再发生癌瘤，无论时间多长，只要是病理组织学诊断与原治疗癌瘤相同，均应认为是复发癌。但如病理组织学诊断不同，就应认为是放射诱发的二次癌。

2.2 潜伏期

机体某部位受到射线照射后，要经过一段时期后才会有恶性肿瘤的发生，这个时期一般需要数年，称作潜伏期。文献报道放射致癌的潜伏期从2年至数十年不等，但由于放疗加化疗药物的应用，以及个体敏感性的差异，已经发现诱发癌的潜伏期缩短并且癌的数目增多。有作者^[1]报道一组病例中，70例病人放疗后5个月至24年在射野内诱发了二次恶性肿瘤。本文作者报道的98例中最短的有1例潜伏期为1年零7个月，该患者第1次患鼻咽癌，放疗后诱发的二次癌为舌鱗癌Ⅰ级，有明确的病理资料支持为放射诱发的二次癌。

2.3 照射剂量与致癌关系

对这个问题始终存在着不同的见解。Glicksman^[2]的实验室资料证实①小剂量和中等剂量照射，曲线随照射量率增高而上升；②在高剂量率照射的情况下，随着剂量的进一步加大，曲线反而下降。其解释为细胞灭活所致。但一般认为放射癌发病与剂量大小有关，Seydel^[3]认为，中等大剂量(30~60Gy)诱发癌的发生率比治疗癌常用量（60Gy以上）的要高。其原因为大剂量照射时使肿瘤和正常细胞杀灭较多，受亚致死损伤存活下来的细胞较少，且纤维化显著，血供差，影响癌的生长；反之，中等剂量照射产生亚致死性损伤的细胞较多，在此基础上易发生癌变。

本文报道的98例患者放疗的剂量范围基本上是中等照射剂量，有4例鼻咽癌患者，照射剂量在90Gy以上，其中有3例在5年内诱发了舌癌，1例诱发了外耳癌。但要证实剂量与致癌的关系，尚需积累更多的临床资料。

大量的动物实验表明，当总剂量分割成一些较小剂量时，肿瘤的发生率减少到1/2 ~1/10。细胞存活率的资料也表明，分次照射对细胞毒性要比单次照射小。

目前放疗时一般均采用超高压，这样可改善其剂量分布，会使放射诱发癌的发生率降低。但即使这样，也会有放射癌的发生，因为还有许多未知的射线以外的致癌因素以及每个人机体敏感性的差异等。

3 建议 3.1

以利益一代价分析来严格掌握放射治疗的尺度。对射线敏感的肿瘤放射治疗是有必要的。对射线不敏感的肿瘤，放疗的价值不大。本文98例中的乳腺癌，术后是否放疗，作者认为值得商榷。

3.2

严格遵守放射治疗的质量保证和质量控制原则，对其4个重要环节①治疗方针的确定；②临床治疗计划的制定；③放疗计划的实施；④疗效的评定及随访；均应认真执行。并且要注意在实施放疗过程中发现偏差及时纠正。

3.3

帮助患者改善全身健康情况，以增强患者对射线的耐受力，同时纠正患者一些不良生活习惯，如吸烟、嗜酒等。

3.4

对在照射野内有可能发生癌变的部位，随诊观察，本文作者报道的98例中有1例鼻咽癌患者正好在射野内长有一黑痣，于放疗后9年发生恶变。

3.5

在放射治疗中易采用大剂量超分割、并附以增敏措施或服抗放药，以减少放射诱发二次癌的发生。

(感谢赵儒主任给予指导)