1 概况简介

患者1971至1994年于专区防疫站从事放射工作, 其中1971~1989年为医用X线诊断, 1985~1994年为放免工作。

主要工作在基层, 地方病区及农收区。诊断手段为胸透及各部位的摄片。1972年用天津产15 mA X线机, 1973年后青岛产J2F-10-B型10 mA手提式交直流两用X线机并为整体工作的主用机器, 1980年后偶用北京产20 mA X线机。

1972~1982年每年透视12000~24800人次，平均17080人次，一般300人次/天以上，摄片2000 ~14700张，年平均10900张，1983~1989每年只摄片900张左右，一般200张/天以上。条件简陋，透视备铅围裙，摄片1977年前无任何防护，之后配铅屏风。每年总工作量下基层2~4次，每次皆在较短时间内连续完成。

实验室T₃、T₄、TSH测定，主用¹²⁵I，次用¹³¹I，累积用量约2259×10⁴Bq, 工作中偶有离心管破碎同位素溢出污染等情况。

用归一化工作量估算法^[1]汁算1971~1989年累积剂量为2.2Gy, 1971~1983年为2.06Gy。

2 病例介绍

患者，男，49岁，已婚，就业前健康，无烟酒嗜好，否家族史，相应医学检査指标正常。1971~1974年身体状况尚好，1975年11月连续超量工作后白细胞降至4 ×10⁹/L以下，血小板70×10⁹/L, 四肢见散在出血点，有轻度腹泻，否地区病史，住院治疗痊愈。此后健康状况呈下降趋势。

1977~1982年每于工作后数次患肺炎较重的六次以上，呼吸系统症状随工作量增加而加重。

症状：乏力、头晕、头痛、食欲减退、多汗、咽痛、咳嗽、泡沫痰至黄色脓痰，有时发烧，听诊有湿罗音。X线检査报告：肺纹理增加、模糊、肺门影増大，双肺中、下野有斑片状阴影或密度较低的云雾状阴影。每治疗1~2周好转。

1979年9月发现右侧甲状腺肿物，1983年2月肿物明显增大，8月天津市人民医院以右甲状腺癌颈淋巴结转移收入院并同月行右甲状腺癌颈清术。1989年6月天津肿瘤研宄所病理报吿：左颈部分淋巴结可见甲状腺乳突状癌转移灶，并侵犯周围脂肪组织。诊断：右甲状腺乳头状癌左侧颈淋巴结转移，并当月于肿瘤医院行左颈淸术。

1991年胸片显示：肺门影增大，两肺、中下野呈网状阴影^[2]。

1993年7月3张胸部正位片：胸廓两侧对称，骨质未见显著改变，两肺纹理增粗延长、紊乱，两肺间质呈弥漫性间质纤维化，并参杂有多数散在的结节性病灶。

目前体弱、气短、易感冒、脱发、有时无原因的牙銀出血及鼻衄，因右甲状腺切除时喉神经损伤至嗓音沙哑。双眼晶状体核上各见一个大三角形混浊，左眼晶体核周见三个条状混浊。白、红细胞、血小板，甲、乙型肝炎指标，IgG、IgM、IgA、C₃、T₃、T₄(以药物维持)，血浆皮质醇及醛固酮、淋巴细胞微核率及指数，外周血淋巴细胞染色体畸变率皆属正常范围。嗜酸细胞7%，白细胞质变：可见分类不明细胞，特点为胞体偏大、浆有尾足及细颗粒、核疏松有扭曲。心电图示：窦性心律不齐。

3 讨论

患者在防护条件差，主用10mA便携式X线机，经常在短期内完成大量工作，造成一定程度的慢性损伤以至后来反复发生的肺炎，初始为一般肺部炎症表现，而反复损伤又反复修复且无一个良好的彻底恢复的机遇及措施，结果导致肺间质纤维化改变。

电离辐射可以诱发癌症^[3]被认为是既有始动作用又有促进作用是完全的致癌物^[4]。人体器官对放射诱发肿瘤较为敏感的是乳腺、骨髓、甲状腺^[5], 甲状腺癌为常见的肿瘤之一，发病率为2- 3/10⁵，占全部癌瘤的1.79~3.2%, 且以淋巴转移为多其转移率为84.6%^[6]。虽然辐射诱发癌和自然发生癌无法区别，只能从统计出高于天然发生率的趄额数来推断，在低水平照射时由于剂量很小，此类效应少见，但平均组织剂量约为0.09Gy, 甲状腺就有超额癌^[7]

该患者累积剂量为2.06Gy, 已超过诊断外照射慢性放射病累积剂量当量的标准^[8]，且在条件较差的环境中工作，宿主因素逐年下降，而作为发癌器官的甲状腺处于防护的薄弱部位，作为职业病中的特例^[9]。此结果主要为外照射的贡献。放免可忽略不计；因为不但时间短、量小，就X线致癌的危险同¹³¹I相比为7:1^[6]且¹²⁵I致癌又低于¹³¹I，在首发癌时也尚未从少放免工作。