本文就江苏地区1960~1993年间发生的放射事故报告如下, 目的在于总结和吸取事故的经验和教训, 从而最大限度地减少乃至杜绝放射事故的发生。
1 概况根据现有资料统计, 江苏省3年来共发生各类放射亭故28起(资料不全除外), 按照国家《放射性同位素与射线事故管理规定》简称《事故管理规定》的标准进行分类、分级和定性, 属一类事故(即人员受超剂量照射事故)6起, 占事故总数的21.4%;属二类事故(即撒、漏、丢放射性物质事故)19起, 占事故总数的67.9%;属四类事故(即超表面污染控制水平事故)3起, 占事故总数的10.7%。28起事故中绝大部分为责任事故, 因设备质量差或故障造成的事故出现了3起。事故出现的高峰时期以80年代居多。
2 事故发生的年份分布不同时期放射事故出现的频度差异较大, 平均每年发生事故近l起, 其分布年份见表 1。
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表 1 不同时期的事故须度分布 |
由表 1所示, 60年代发生事故4起, 其中3起为放射源被盗事故, 1起为90Sr敷贴器破损造成的超表面污染控制水平事故。70年代发生1起, 为人员受超剂量照射, 受照者外周血象曾出现一过性波动, 两周后大致恢复正常。80年代发生事故加起, 为本文事故统计分析的高峰时期。该时期, 属于一类事故5起(占同类争故28%), 除1起因违章操作医用加速器酿成的特大事故外, 均为辐射装置联锁失灵引起的人员误照射事故。同期内, 还发生放射源被盗事故13起(占同类事故65%), 此外, 属于四类事故还有2起, 均为农业、科研部门在装运放射性物质或实验室中泄漏而污染井水或环境引起的。90年代以来发生封闭源被盗事故3起。
3 事故分类及分级根据国家《事故管理规定》, 事故分类及定级情况详见表 2。
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表 2 1960~1993年放射事故类别及分级 |
由表 2表明, 属一类事故6起, 受照者77名, 其中受照剂量在25 cGy以下者49名, 25 cGy者1名, 其余27名局部皮肤受照剂量均达100 cGy以上, 最大剂量达4400 cGy, 临床均出现1度急性放射性皮肤损伤和相应的组织或脏器损伤。二类事故19起占事故总数67.9%, 除2起为放射源在运输途中丢失外其余17起均因管理混乱而被盗。3年来发生超表面污染控制水平事故有3起。经统计, 属于一般级事故8起, 重大级事故10起和特大事故10起。事故类型以二类占绝大多数, 其中封闭被盗事故尤为突出, 占同类事故89.4%。
4 事故发生的部门发生事故的部门以医疗卫生、科研等部门为最多, 其次为工矿企业, 其分布见表 3。
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表 3 不同部门的事故分布情况 |
上述28起事故中, 医疗卫生、科研等部门的事故占多数(为事故总数46.4%), 13起事故中, 治疗用敷贴器被盗事故5起, 除此之外, 辐照装置联锁失灵等因素引起的误照射和超表面污染控制水平事故分别为5起和3起。工矿企业事故1起占事故总数的39.3%, 共中除1起为超剂量照射事故外均属水泥、航运等部门料位仪用放射源被盗事故。地质部门发生事故4起, 均为探仪器配套用封闭源被盗事故。
5 事故原因及性质因各种原因造成的责任事故是本文调查放射事故的主要特点, 共统计结果见表 4。
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表 4 事故原因及其性质 |
由表 4表明, 因各种原因造成的责任事故25起, 占事故总数89.3%, 其中因管理混乱, 安全意识淡化造成的事故达19起(占同类事故76%); 而人员素质差、防护知识缺乏、违章操作失误等原因造成的事故有6起。因设备质量差或故障造成的有3起。现就部分事故的原因及其性质分析如下:
5.1 放射源或射线装置管理不善是事故发生的首要教训江苏某地质部门, 1989年测井工作暂停, 但对停用的放射源如何加强安全保管工作无人过间, 作为分管安全的副队长也不作任何交代和督促检查; 1992年, 负责测井的地质科撤消, 该负责人在离岗前对源库的安全保管工作未作任何移交, 直至1993年, 放射防护部门监督监测时发现源库三道门被砸开, 发现2枚镭-26放射源被盗后才紧急报案追回。又如, 徐州某水泥厂, 不履行任何审批手续, 擅自掩埋废源, 也不作任何放射性标志, 又无人定期检查, 后因场地翻建, 将源罐暴露, 被一工人盗出厂外被有色金属冶炼厂收购, 随同废金属冶炼。又如江苏省某医院, 医用加速器长期存在故障, 致使有关人员长期违章操作, 1985年放疗发生过量照射达数起, 造成了一起特大级责任事故。
5.2 规章制度不健全与有章不循, 是事故发生的重要条件南京某研究所, 某工程师, 因试验需要从源库借出镅-241放射源一枚(活度18.5×109Bq), 当事人为使用方便, 将放射源放置试验厅一角, 仅作了临时性掩盖, 准备以后续用, 结果导致一起放射源被盗特大责任事故。又如徐州某矿, 因测灰仪停用, 将12枚放射源(其中9枚为镅-241, 总活度为106×1010Bq), 放在田野一角木制门的房子里, 房门破损长期失修, 门、窗早已无存, 结果12枚放射源被盗, 造成一起特大级责任事故。后经多方寻找, 找回9枚, 尚有3枚下落不明。
5.3 放射防护组织不健全、法制观念淡薄为事故发生提供了条件如前所述某医院大型放疗设备门类齐全, 放疗人员达百余人, 然而, 竟没有一名防护专职人员。机器使用和维修后长期无人监督和监测, 当事人违章操作直至故障频繁发生, 最后不可避免地造成一起特大级责任事故。
6 讨论及建议 6.1 80年代事故高峰的原因由表 1表明, 80年代事故较其他年份明显增多。80年代以前, 江苏地区放射性同位素及射线装置使用单位数较少, 事故管理工作也未入软, 有些放射事件由于核素的种类不明或活度不详或事件过程欠明确而未列入统计, 那时国家《事故管理规定》尚未出台, 故而漏报情况不能完全排除。80年代以来, 放射性同位素及射线装置应用较前明显增多, 国家《事故管理规定》和其它放射防护法规相继出台, 监督管理工作较前大为加强, 事故漏报情况减少, 因此, 此阶段事故较前有明显增多。
6.2 加强时放针性物质运偷、使用和贮存的安全管理是当务之急建立、健全规章, 完善防护组织和落实防护人员是防止事故发生的必要条件, 强化卫生监督, 定期或不定期检查放射性物质的安全使用和保管, 是极其重要的。本文认为今后放射性物质的安全管理工作应纳入干部业绩的考核内容之一, 以引起人们足够的重视。
6.3 完善法规建设势在必行国家颁发的《放射防护条例》和《事故管理规定》已多年, 然而, 与之相配套的"实施细则"尚未出台, 因此, 实际工作中遇到的具体间题处理缺乏依据, 为此, 建议完善法规建设, 应尽早纳入政府工作的议事日程。
6.4 加强防护知识培训, 强化法制观念随着核技术的发展, 大型放疗设备和辐照装置已渐普及到县城和乡镇企业, 这部分放射作业人员的文化素质普遍较低, 有的仅有中学文化程度, 专业知识、防护知识和法制观念等均很淡薄, 为改变这一状况, 应分期、分批开展培训以提高人员业务素质和工作责任心, 这也是减少事故乃至杜绝事故的重要条件。